Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
12 НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Первое сообщение о связи НЭК с применением препаратов для лечения апноэ, касалось троих больных, у которых использовался орально тео-филлин и внутривенно аминофиллин.45 46 Однако эта связь не была подтверждена статистически при анализе 285 случаев применения данных препаратов у маленьких детей.4’ Метилкспнтины {аминофиллин) замедляют двигательную активность же-лудочно-кишечного тракта, стимулируя чрезмерный рост бактерий, которые могут внедряться в поврежденную слизистую кишечной стенки.411 Ксантины иногда вызывают также непосредственное повреждение клеток, продуцируя токсичные кислородные радикалы в процессе превращения в мочевую кислоту.
Увеличивается частота НЭК и при использовании витамина Е, который применяется с целью предотвращения последствий ретролентальной фиброплазии. Рост случаев возникновения НЭК не отмечался у маленьких детей, получавших витамин Е внутримышечно, по сравнению с контрольной группой, однако оральное введение гиперосмо-лярных форм препарата отчетливо приводило к повышению частоты развития НЭК. Авторы этих исследований пришли к заключению, что у детей с массой тела меньше 1250 г, которые требуют кислорода, витамин Е должен применяться либо парентерально, либо орально в виде низкоосмолярного раствора.45
Простогландин Е, (ПГЕ-,) — сильный вазодила-татор кровеносного русла внутренних органов, содержащийся в грудном молоке. Благоприятное воздействие грудного молока в плане предотвращения НЭК связано именно с воздействием простогланди-нов, усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта и ускоряющих пассаж содержимого, что предотвращает стаз и бактериальный рост. Имеет значение и непосредственно «клеточно-защитное* воздействие этого агента на кишечник.50
Индометацин блокирует простогландиновую син-тетазу и вызывает интенсивную вазоконстрикцию. Этот эффект используется с целью С] имуляции закрытия артериального протока у недоношенных детей с застойной сердечной недостаточностью. При проведении подобной терапии у пациентов, имеющих при рождении низкую массу тела, отмечается более высокая частота НЭК и перфораций желудочно кишечного тракта/1 что может быть связано с замедлением мезентериального кровотока и увеличением резистентности брыжеечных сосудов. Поэтому лечение индометацином требует тщательного контроля состояния кишечника в связи с возможностью осложнений. Оперативное закрытие артериального протока у таких детей является более безопасным.
Роль ишемии, реперфузионных повреждений, токсических кислородных радикалов и «мусорщиковv токсических радикалов. В процессе дыхания 98% молекулярного кислорода превращается в воду, а оставшиеся 2% — в потенциально токсичные «свободные радикалы», чья повышенная химическая реактивності» связана с наличием единичного, непарного электрона в их наружной оболочке.
Свободные кислородные радикалы активизируются при постишемическом или реперфузионном повреждении тканей. Кроме супероксидного радикала (02 ), цитотоксическими формами кислорода являются гидроксильный радикал (НО ) и перекись водорода (Нг02) — производное супероксида. Цитотоксичсскос воздействие супероксида приводит к мембранной фрагментации и утрате клетками их целостности. В настоящее время считается, что ишемия способствует увеличению проницаемости капилляров и повышенной продукции суперок-сидных радикалов из мест «протечки» в митохондральной транспортной цепи электрона. Важным источником супероксида в постишемических тканях является энзим ксантиноксидаза, который может утилизировать молекулярный кислород, освобождаемый во время ренерфуаии, для продукции супероксида и перекиси водорода” (рис. 28-2).
Понимание некоторых биохимических процессов помогло оценить защитную роль «мусорщиков» анионов свободных радикалов.3'54 Супероксидная дисмутаза ферментативно превращает супероксид-ный радикал (Ог ) в перекись водорода и молекулярный кислород, а перекись водорода трансформируется в воду и другие нетоксичные субстанции пероксидазами и катализами (рис. 28-2).51'14
Модели повреждении эндотелиальных клеток с использованием активированных нейтрофилов могут быть ингибированы супероксидной дисмута-зой, димстиі-тиомочевиной («мусорщик» гидроксильных радикалов) и каталазой, которые катализируют разрушение перекиси водорода.55
Роль кокаина. Хотя нет достаточно четких данных о причинной связи между употреблением матерью кокаина и НЭК, однако сосудосуживающие свойства этого препарата позволяют отнести его к этиологическим факторам при НЭК.56 Возникающее в результате применения кокаина снижение маточного кровотока приводит к гипокссмии, тахикардии и гипертензии у плода.1’ Хроническая плацентарная недостаточность может вызывать задержку внутриутробного развития и изменения кровотока в желудочно-кишечном тракте. Индуцированное кокаином снижение сердечного выброса у новорожденного может также обусловливать замедление циркуляции во внутренних органах.51 При обследовании 10 детей, родившихся от женщин, злоупотреблявших кокаином, обнаружено увеличение в 2,38 раза риски развития НЭК, по сравнению с контрольной группой, где пациенты были соответствующего (основной группе) пола, расы и массы тела при рождении. «Кокаипо-пози-тивные» дети с НЭК значительно чаще требовали оперативного лечения (70% при 42% в контрольной группе). Намного выше среди них была и летальность (соответственно 50% и 23%).я
