Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Реконструкция мочевого тракта. После отделении кишечника от мочевого пузыря, половины последнего должны быть соединены (сшиты) сзади по средней линии, таким образом порок как бы
ЭКСТРОФИЯ КЛОАКИ 73
преобразуется в классическую экстрофию мочевого пузыря. В большинстве случаев размеры пузыря недостаточны для первичной радикальной пластики, поэтому вмешательство н ограничивается на первом этапе лишь соединением половин пузыря. При этом следует быть очень осторожным, чтобы не повредить (не «захватить» в швы) устья мочеточников. Таким образом формируется задняя стенка пузыря, которая может быть выведена наружу в виде промежностной везикостомы с последующей ее реконструкцией или иссечением. К отрицательным моментам оставления открытой наружу слизистой мочевого пузыря следует отнести ее отек и травмирование. Эти факторы могут обусловить обструкцию мочевых путей на уровне устьев мочеточников, а также сложности при последующей реконструкции. Первичная радикальная пластика мочевого пузыря может быть облегчена, если использовать заплату из задней кишки.34 Однако подобная тактика не всегда рациональна, поскольку максимум слизистой кишки хирурги обычно стремятся сохранить для реконструкции желудочно-кишечного тракта, чтобы предотвратить развитие синдрома короткой кишки.
Б некоторых случаях состояние слизистой мочевого пузыря таково, что ее невозможно использовать ни для каких видов реконструкции. В подобных случаях слизистую следует иссечь, сохранив мышечные слои, которые могут облегчить ушивание брюшной степки, способствуя образованию грануляционной ткани и последующей кожной эпителизации.33 Если поверхность мочевого пузыря достаточна по размерам для первичной радикальной пластики* то соответственно ушивают и переднюю, и заднюю его стенки. Созданный мочевой пузырь помещают позади сближенных лон-
ных костей, а его шейку выводят ниже на промежность (рис. 31-7). К сожалению, по данным разных авторов, обладающих большим материалом, первичную пластику мочевого пузыря удается осуществить лишь у 8—30% больных с клоакальной э кет роф ие й.8“10
Если радикальная пластика мочевого пузыря может быть сделана во время первичного вмешательства по поводу клоакальной экстрофии, то достаточно при этом бывает просто сближения швами лонных костей. Если же пластику мочевого пузыря производят позже, после первых нескольких дней жизни, то обычно необходима двусторонняя задняя остеотомия подвздошных костей.
После пластики мочевого пузыря дальнейшая реконструкция должна быть направлена на создание механизма удержания мочи. С этой целью используют разные методы. В тех случаях, когда формирование такого механизма принципиально невозможно, применяют один из следующих вариантов постоянного отведения мочи: кожная уре-теростомия с манжеткой из стенки мочевого пузыря; трубчатая везикостомия; создание мочевого пузыря из подвздошной или толстой кишки. Что лучше использовать для этой цели — подвздошную или толстую кишку — вопрос спорный. Исследование отдаленных результатов показывает, что при создании пузыря из подвздошной кишки отмечаются серьезные поздние (через 10—15 лет) осложнения.36 7 Во всяком случае, ряд исследователей считает, что у детей с более или менее хорошим прогнозом для жизнн не следует использовать отведение мочи в подвздошную кишку." Хотя создание мочевого пузыря из толстой кишки с аптирефлюксным уретероинтестинальным анастомозом и считается предпочтительным,3* однако
Рис. 31-7. После ушивания прочным шовным материалом лонных костсй ушивают брюшную стенку. Обратите внимание па промежностную стому для отведения мочи.
74 ЭКСТРОФИЯ КЛОАКИ
толстокишечный пузырь при клоакальной экстрофии, когда средняя и задняя кишка изначально укорочены, является нежелательным альтернатив-ным вариантом.
Последующие вмешательства, направленные на создание мочевого сфинкіерного механизма, включают в себя использование кишечника для «наращивания» мочевого пузыря, коррекцию эписпадии и реконструкцию шейки мочевого пузыря. По данным одной из публикаций, удовлетворительное удержание мочи было достигнуто лишь у 3 из 7 пациентов с клоакальной экстрофией 10 — дети оставались сухими в течение 3—4 часов. Другие авторы сообщают, что удержание мочи не было достигнуто ни у одного больного.8' * Реконструкция шейки мочевого пузыря может быть предпринята с использованием известных стандартных вмешательств, например таких, как операция Янга-Диса-Лидбегтера (Young- Decs-Lead better) .
Из других методов следует упомянуть первоначальное формирование резервуара для мочи из толстой кишки с последующим созданием уретеро-везикальнои трубки и анастомозом между толстокишечным резервуаром и этой трубкой.40 Можно произвести операцию Митрофанова, использовав червеобразный отросток для постоянного отведения мочи.41 Создание механизма удержания мочи — самая сложная задача для хирурга, занимающегося лечением больных с клоакальной экстрофией. И здесь необходимо не только очень четко знать все существующие стандартные методы хирургических вмешательств, но к тому же уметь импровизировать, модифицируя известные методики. Что же касается искусственных мочевых сфинктеров, то хотя сообщения о них и встречаются в литературе, однако упоминаний об их Использовании у детей с клоакальной экстрофией мы не нашли.
