Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Оперативное лечение грыжи пупочного кина-тика. По поводу грыжи пупочного капатика чаще
всего производится радикальная пластика брюшной стенки, однако иногда может потребоваться применение протезных материалов. По данным одной из работ, временный силастиковый мешок был использован в двух случаях из 15.8 Уроки, извлеченные из опыта хирургической коррекции классической экстрофии мочевого пузыря, говорят о том, что хирургическое сближение лонных костей значительно увеличивает возможности для радикальной операции по поводу грыжи пупочного канатика.25 27 По этой причине первый этап реконструкции желательно и оптимально производить в первые 2—3 дня жизни, ибо в это времв скелет новорожденного обладает наибольшей эластичностью.
Лонные кости сближают прочными швами. При наличии гигантской грыжи пупочного канатика иитактные оболочки оставляют на месте и осуществляют этапное лечение. Однако брюшную полость при этом вскрывают обязательно, чтобы отделить кишечник и мочевой пузырь. Это вмешательство обычно требует продления разреза вверх к вниз (рис. 31-5).
Вмешательства на кишечнике. Первостепенная цель любых вмешательств на кишечнике у детей с клоакальной экстрофией — максимальное сохранение длины кишечника, каким бы коротким ои ни был изначально* Червеобразные отростки не должны удаляться, поскольку они могут понадобиться при последующей реконструкции (например, для наложения аппеидиковезикостомы). 28 То же самое можно сказать и об удвоенных сегментах толстой кишки, которые при наличии укорочения толстой или топкой кишки иногда используются в качестве изо- или антиперистальтической встав-
Рис. 3/-5. Операция при клоакальной экстрофии. Линия разреза. Затем будут мобилизованы площадки мочевого пузыри и некрыты брюшная полость с целью пиквидашш грыжи пупочного канатика. Обычно разрез приходится расширять вверх и вниз.
72 ЭКСТРОФИЯ КЛОАКИ
Рис. 31-6. Герминальная колостомя создается путем тубулирилацнн дистального отдела подвздошной кишки и укороченной толстой кишки- Сближение мобштиэированных гполупузырей* и ушивание их по передней и задней стенке позволяет создать чочевой резервуар (мочевой пузырь).
ки, предназначенной дли замедления пассажа по кишечнику. Этот излишек толстой кишки может также понадобиться для «наращивания» мочевого пузыри при последующей его реконструкции.
Из слепо заканчивающейся толстой кишки и экстрофированной кишечной площадки формируют трубку, которую соединяют с конечным отделом подвздошной кишки и выводит на брюшную стенку в виде концевой колостомы (рис. 31-6). Выведение стомы в стороне от операционной раны способствует минимальному инфицированию брюшной стенки и позволяет использовать при ушивании раны протезные материалы, если это необходимо. Выведенный сегмент кишки, изначально, казалось бы, небольшой, может со временем значительно упеличиться в размерах.”
Некоторые авторы считают более целесообразным выведение не колостомы, а концевой илеосто-мы с сохранением толстой кишки с целью ее использовании для реконструкции мочеполового гракта.1'3'30 Однако по данным сравнительного исследования колостом и илеосгом в отношении проблем питания, жидкостных и электролитных нарушений,8 10 установлено, что больные с илео-стомой нуждаются в более длительном парентеральном питании и соответственно пребывании в стационаре в связи с осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта.31 Что же касается наблюдении в отдаленном периоде относительно роста и развития детей и общего числа дней, проведенных ими в стационаре, то здесь не было от мечено особых различий. В дальнейшем, особенно в возрасте после 3 лет, необходимость в госпитализации, связанной с жидкостным и электролитным дисбалансом, в обеих группах возникала очень редко. Таким образом, дети в конце концов адап-
тируются к терминальной илеостоме ценой более частых госпитализаций и длительного парентерального питания в первом раннем периоде лечения. В литературе существует сообщение о двух пациентах, которые потребовали ликвидации илео-стомы в связи с жидкостными и электролитными проблемами, с которыми удалось справиться, благодаря повторной операции и созданию теперь уже терминальной колостомы.®
Возможности создания у детей с клоакальной экстрофией эффективного аноректального сфинк-терного аппарата зависят прежде всего от конкретного анатомического варианта порока у данного больного. V пациентов с простым передним смещением аиуса относительный успех может быть достигнут с помощью промежностной аноплас-тики.к В связи с недостаточным развитием промежностных мышц, удручающие результаты обычно отмечаются у большинства пациентов, которые подвергаются различным видам брюшно-промежностных операций.3,31 В литературе имеется сообщение о хороших результатах (в плане функции сфинктерного аноректального аппарата) сагиттальной аноэнтсроиластики у пациента с разновидностью клоакальной экстрофии.32 Этому бальному была произведена реконструкция с использованием заднего сагиттального доступа,11 и уменьшенный в диаметре сегмент кишки проведен внутри мышечного комплекса. Насколько велика роль задней сагиттальной анорсктопластики в лечении клоакальной экстрофии, пока остается неизвестным.®
