Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 41

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 35 36 37 38 39 40 < 41 > 42 43 44 45 46 47 .. 296 >> Следующая

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У МАЛЬЧИКОВ
Низкие аномалии (кожный свищ, анальный стеноз, анальная мембрана). Пациенты с низкими аномалиями имеют прекрасный прогноз даже без оперативного лечения, исключая, разумеется, те случаи, когда им без наличия к тому показаний производят оперативное вмешательство с выделением кишки При этих формах порока обычно достаточно бывает простого бужирования. Иногда возникает необходимость в минимальной задней мобилизации свища и перемещении его в центр наружного сфинктера.
Ректоуретральный свищ. Через уретру вводят катетер Фолея. Однако в 25% случаев катетер идет не в мочевой пузырь, а в прямую кишку. Учитывая это обстоятельство, у хирурга в подобной ситуации есть два альтернативных решения: 1) снова попытаться за катетеризировать мочевой пузырь, используя проводник дли катетера, и 2) переместить катетер в пузырь под контролем глаза во время опера шш-
Парасагиттальные волокна наружного сфинктера, так же, как и мышечный комплекс, разделяют строга по средней линии с использованием каутсра с тонкой иглой на конце (рис. 30-10). Эти волокна идут lit) обе стороны от средней линии поверхно-стно, близко к коже, располагаясь кзади и кпереди от анальной ямки. Волокпа мышечного комплекса представляют собой единую массу произвольных мышечных структур, которые направляются от леватора вниз к коже анальной зоны и располагаются перпендикулярно по отношению к парасагитта льным волокнам. В области пересечения волокон мышечного комплекса расположены передняя и задняя границы вновь создаваемое ануса (рис. 30-11), Эти границы лучше всего выявляются с помощью электростимулятора. Для их обозначения накладывают временные шелковые швы. Копчик расщепляют по средней линии, так же, как и мышцы леватора, которые расположены глубоко в ране. Чем выше атрезия, тем глубже локализуются волокна леватора. Они идут параллельно кожному разрезу. Леватор и мышечный комплекс составляют единое мышечиое образование.
Мы считаем (условно), что границей между лева-тором и мышечным комплексом является то место, где эти мышцы образуют угол в 90°. По окончании разделения всех мышечных структур в рапе по-ииляется прямая кишка (см. рис. 30-11). При наличии ректо-бульбарного свища кишка выбухает (выпячивается) в рану, а при ректо-простати-ческом свище наоборот еле видна. Если имеется сообщение прямой кишки с шейкой мочевого пузыря, то кишка в ране (из этого доступа) не видна вообще.
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
Рис. 30-11. Разделение мышечного комплекса и лсватора. В pdne пни вилась прямая кишка.
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 55
На заднюю стенку прямой кишки накладывают шелковые швы но обеим сторонам от средней ЛИНИИ, после чего кишку вскрывают в центре и продолжают разрез строго по средней линии вниз к месту свища. По ходу разреза на края задней стенки прямой кишки накладывают временные шелковые швы.
Передняя стенка прямой кишки непосредственно над свищом обычно очень тонкая. В лом месте практически не существует пространства между примой кишкой и уретрой. Поэтому разделение должно производиться непосредственно в толще общей стенки. Для этого на слизистую прямой кишки по полуокружности сразу над свищом накладывают несколько швов шелком 6-0. Затем прямую кишку отделяют от уретры, создавая над свищом как бы подслизистый ход на протяжении 5—10 мм (рис. 30-12),
Общая стенка между прямой кишкой и уретрой особенно тонкая по средней линии. Латерально же кишка и уретра относительно удалены друг от друга. Как только кишку полностью отделили от уретры, дальнейшее ее выделение по всей окружности производят на такую глубину, чтобы кишку можно было свободно низвести на промежность. При наличии свища, открывающегося в бульбарную часть уретры, выделение должно быть минимальным, поскольку при этой форме порока расстояние между прямой кишкой и промежностью обычно минимальное. При свище с простатической частью уретры выделение кишки должно быть значительным. Нередко при этом в той или иной степени возникает угроза нарушении кровоснабжения прямой кишки.
Для мобилизации прямой кишки необходимо разделить окружающую ее фасцию, в которой проходят нервы и сосуды. Влияние возможного повреждения этих нервов (денервация) во время мобилизации не исследовано, одиако некоторые хирурги считают, что денервация может приводить к развитию «пссвдоболезни Гиршпрунга». Поэтому у пациентов с высокими формами аномалий, когда требуется значительное выделение, можно ожидать возникновения более тяжелых запоров. Однако мой опыт показывает,13 что как это ни странно, но больные именно с низкими вариантами аномалий, у которых применялся данный доступ, чище страдают запорами, чем пациенты с высокими формами.
После завершения выделения прямой кишки кровоснабжение ее наиболее дистальной частИі которое обеспечивается интрамуральными сосудами, обычно не нарушено. На этом этапе необходимо оценить диаметр прямой кишки и сопоставить его с размерами каиала, через который кишка будет проводиться. При необходимости производят сужение прямой кншки, иссекая часть ее задней стенки и ушивая двумя рядами отдельных длительно рассасывающихся швов.
Предыдущая << 1 .. 35 36 37 38 39 40 < 41 > 42 43 44 45 46 47 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed