Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Случай S (рисунки от 55-9 до 55-11). Обструкция передней уретры дивертикулом и массивный рефлюкс. Этот пациент поступил в возрасте 9 недель с острой мочевой инфекцией. ВнВП выявила тяжелый двусторонний гидронефроз, вызванный передним уретральным клапаном или дивертикулом (рис. 55-9). При цистографии обнаружены обструкция передней уретры н массивный рефлюкс (рис. 55-10 и 55-11). Для того, чтобы сделать цистотрафию, пришлось произвести надлобковую пункцию иглой мочевого пузыря, ибо катетер, вводимый через уретру, неизбежно загибался в дивертикуле.
374 КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
Рис. 55-8. Случай 4 3-месячный ребенок со слабой отруен мочи
A, Бнутринеиная лиелі.грамча (ВнВІІ ¦ в вохристе J месяце" Функции почек хирої пя- но мочеточники резко расширены и извиты. Рефлюкса ие быпо. После резекции к-аплин веохние мочевые пути не изменились, опорожняются іучшг
B, ВнВП в BojpacT" 12 'іеі пос іе этапных реконструктивных вмешательств на мочеточниках. Картина на предыдущих рент-
Комментарии. Этот тип уретра чытой обструк-ции может быть любой степени тяжести, как и истинные уретральные клапаны. Ободок дивер-тикула, выбывающий обструкцию, может быть резецироьан при открытой операции на уретре или эндоскопически. В одном из наших случаев в дивертикуле находился большой конкремент, а поэтому наитучшим подходом быта открытая операция.
Случай 6 (рис. 55-12). Вторичный клапан с предшествующиотведением мочи. Этот 19-летний мациеит обратился для решения вопроса о реконструкции мочевого тракта. Ранее он перенес множество оперативных пмеша гельств. В возрасте
2 лет произведена резекция клапана, івусторон-няя уретеростомия, реимплантации мочеточников и двусторонняя нефростомия. В возрасте 5 пет \ ретеростомы были закрыты и создан резервуар из подвздошной кишки. В возрасте 7 лет по поводу пиоцистита произведена цистостомия. В возрасте 13 лет для устранения стриктуры уретры, bojhhk-шей после резекции клапана, использован лоскут из мошонки. Была сделана открытая перинеальная уретростомин. Мочевой пузырь удерживал только
00 мл. Первая операция, которую сделали иы, .ілктючалась в удалении мошоночного лоскута (с волосяным покровом), замещении его кожей полового члена и закрытии промежностной уретро-стомы. Тренировка мочевого пузыря путем наполнения его через нвтлобковую цистостому привела
ноіраммл» 10 іст ийзлл 5т та такой же.
Обструкция уретры была устранена рассечением дистальной части дивертикула по той же методике, что применяется при типичных кпагьнйх уретры. Устья мочеточников бьпи расширены настолько, что эндоскоп мог свободно прой ги в нижнюю треть мочеточников. Поэтому было решено произвести укорочение, сужение и реимплантанито мочеточников с обеих сторон. Рентгенологическое исследование выявило в последующем улучшение. В возрасте 13 лет BUN у ребенка был 15 мг%, уровень креатинина 0,06 ммоль/л, клиренс креатинина 100 л/м2ПТ/сут. В вочрасте 18 лет пациент чувствует сеоя хорошо.
Рис. 55-9. Случай 5 Анатомия итертмкулл уретры — перечний внлнк. ибразуюшии клшпш
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ 375
Рис. 55-/0. Случай 5= Дооперацион-ная цинго графі ія. А, 5 Fr катетер эя-тбаеісм и дивертикуле (стрелка).
В, Мимционное обследование ПрОІІЗ-ІзеЛСНО путем наллобковой пункции НІ ,1оЙ УііШЄЬОГО пузыря для введения контрастного міце^гни. Виїна кла-панллолпоімя ебетрукипн, вызванный дистальным пили ком щпертикула (стрелка). С, Контрастное вещество осталось в ливертикуле (стрелка).
D. Массивный двусторонний рсф-
к увеличению емкости до 200 мл. Пять месяцев спустя произведена реконструктивная операция. Дли наращивании пузыря использована слепая кишка с формированием ннвагинашюнного клапана для предотвращения рефлюкса. Левый мочеточник пересажен в правую лоханку, а верхний отдел правого мочеточника — в терминальный отдел ппдпздошной кишки. Операция длилась 13 часов.
Послеоперационный период осложнился желудочно-кишечным кровотечением, связанным с инфицированием Clostridium difficile. Соответствующее лечение оказалось эффективным.
Годом позже в связи со стрессовым недержанием мочи была сделана операции сужения шейки мочевого пузыря из надлобкового доступа и сужения дистального отдела простатической части уретры из промежностного доступа. Заслонка в слепой кишке* созданная для предотвращения рефлюкса, частично пролабировала, котя рефлюкса не было. Поэтому она была смещена в слепую кишку и подшита к ее стенке.
Через пять лет от начала лечения, уже в возрасте 24 лет, у пациента оставалась некоторая степень стрессового недержания. Поэтому предпринято более радикальное сужение шейки мочевого пузыря и простатической части уретры через доступ с расщеплением симфиза. Благодари этой
операции было достигнуто полное удержание мочи. Однако периодически пациент вынужден был опорожнять пузырь путем катетеризации, которую он осуществлял сам. Сейчас ему 30 лет, он здоров, имеет 3-летнего сына, несмотря на перенесенные многочисленные обширные вмешательств»» на простатической части уретры.
Комментарии. Этот случай иллюстрирует ряд осложнений, которые могут возникнуть при неквалифицированном первичном лечении мальчиков с клапанами уретры. Лечение больного было начато с аблиции клапана через промежностную уретростому. В результате возникла стриктура >ретры. Затем последовали уретеростомнн, рсим-млангации мочеточников, нефростомия и отведение мочи в петлю подвздошной кишки. Среди 186 операций реконструкции мочевого тракта, произведенных мной, 66 были сделаны у мальчиков» которые имели тяжелые клапаны уретры и им рацее производилось отведение мочи/5
