Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Разрез на 7—8 часах
Разрез на 4-=-5 часах
Резекция завершена
доза. Если у ребенка пальпируются мочевой пузырь и почки, то, как правило, причиной этих изменений являются уретральные клапаны. 22 года назад в подобных случаях предпринималось срочное вмешательство в виде дренирования мочевых путей, в том числе и путем уретеростомии* пиело-стомии и всзикостомии.18-25 По моему мнению, такой подход редко может быть оправдан н настоящее время. В качестве первого этана дренировании целесообразно введение в пузырь через уретру катетера 5 French (используемого обычно для кормления). При наличии угрожающих метаболических расстройств следует начать антибактериальную и инфузионную терапию. В лечении таких детей должны участвовать нефрологи. Как только ликвидированы метаболические нарушения, проводят обследование, включающее цистографию, УЗИ, внутривенную пиелографию (ВнВШ и изотопную ренографию. В некоторых случаях обнаруживается, что одна почка функционирует совершенно нормально, в то время как функция второй почки отсутствует полностью. Эндоскопическую резекцию клапана следует отложить до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится настолько, что исчезнет риск проведения общего обезболивания. Предоперационная подготовка может занять несколько дней или больше.
Что же касается лечения расширенных мочеточников с массивным пузырно-мочеточниковым рефлюксом (или без него), то среди хирургов, обладающих примерно равным опытом, существуют разногласия—одни считают необходимым сразу корригировать этот компонент патологии, другие придерживаются выжидательной тактики с тщатель-
ным наблюдением.2*-28 В норме в течение первого іч>да жизни функция почек нарастает. У здорового новорожденного показатели клиренса креатинина составляют 20% от уровня взрослого чечовека, достигая «взрослого*» уровня 100—120 л/м2 поверхности тела (ПТ) в сутки к возрасту 1 года. При наличии обструктивной уропатии ее коррекция в начале первого года жизни способствует более быстрому улучшению функции, чем в тех случаях, когда лечение проводится позже. Поэтому я считаю, что если у маленького ребенка после устранения клапана имеется массивный рефлюкс или обструкция мочеточника, то следует рассмотреть вопрос о целесообразности незамедлительного лечения. Многие хирурги прибегают к временному дренированию мочевых путей,18 25 но это сразу ставит ряд технических проблем, которые придется решать в последующем.29 Поэтому я предпочитаю корригировать рефлюкс и обструкцию сразу, без предварительного отведения мочи. Вопрос лишь в том, каких детей можно оперировать незамедлительно, а в каких случаях целесообразно в течение какого-то времени понаблюдать ребенка. Решение этого вопроса должно основываться на биохимических показателях, наличии или отсутствии мочевой инфекции, динамике рентгенологических данных и показателях клиренса креатинина. Предполагать прогностически адекватное развитие фУнкиии почек с ростом можно при показателях креатинина сыворотки 0,7 ммоль/л и меньше.*2
Однако среди моих собственных наблюдений были мальчики в возрасте до года жизни, у которых в конце концов развилась ночечная недо-
370 КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
статочность, несмотря на то, что показатели уровня креатинина сыворотки были в про гностически благоприятных пределах. Мы обнаружили, что прогноз коррелирует больше не с уровнем креатинина сыворотки, а с клиренсом креатинина. Как правило, при клиренсе выше 33 л/м2ПТ/сут отдаленный прогноз благоприятен. Реимплантация мочеточника в небольшой гипертрофированный мочевой пузырь, особенно если мочеточник требует уменьшения его просвета, является намного более трудным вмешательством, чем реимплан-тация мочеточники в нормальный или почти нормальный пузырь.
Следующие клинические случаи позволяют продемонстрировать особенности различных видов уретральных клапанов. Другие примеры были уже описаны ранее.2-31
Случай / <рис. 55-5). Лбляцин уретральных кли панов без дальнейшего лечения. У этого 13-летнего мальчика не было никаких «урологических» жалоб до тех пор, пока не возникла острая задержка мочи после удара в нижние отделы живота во время игры в баскетбол. После катетеризации пузыря предпринято обследование, которое выявило типичный уретральный клапан и двусторонний рефлюкс. Клапан был резецирован эндоскопически. В послеоперационном периоде мальчик мочился хорошей сильной струен. По его словам, он и не предполагал, что раньше у него была ненормальная струя мочи. При первом же обследовании после операции отмечено исчезновение пузырно мочеточникового рефлюкса. Пациент наблюдался в течение 18 лет, какие-либо жалобы v него отсутствовали.
Рис. 55 5. Случаи 1. Уретральный клапан у 13 летнего мальчика с острой задержкой мичи, возникшей после удара в нижние отделы живота во время игры в баскетбол.
A, Доонерацнонная микідипннан цнетоуретрограммв отчетливо показывает кланом ! типа (стрелка), вызывающий обструкцию простатической части уретры, которая резкп расширена.
B, Мнкцноииая цнетоуретрография через 2,5 года после эндоскопической рсзскшш клапана. Стрелка покалывает уровень, на котором был релеиировлн клапан.
