Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Хирург, который знает больного, видит рентгенограммы и наблюдает эндоскопическую картину, обладает большими преимуществами в распознавании уретральных клапанов любой степени тяжести. Ко вторичным рентгенологическим признакам клапанов уретры относятся: затекание
контрастного вещества в простатические проточки в виде разветвлений, гипертрофия шейки мочевого пузыря, его трабекулярность, дивертикулы, пузырно мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз. У некоторых новорожденных детей с клапанами уретры может развиться мочевой асцит в результате спонтанной перфорации мочевого тракта.’ Не во всех случаях гидроуретероиефроз у мальчиков с клапанами уретры является вторичным.
бугорок
_ Нар сфинктер
эндоскопия
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ 367
Рис. 55-2_ Небольшой греграїкнмГі клапан I типа у 7-летиего мальчика с дневным и ночным недержанием. Рентгенологическая н шістоскопическаи картина ранее была расценена как норма іьнан.
A. Дмиерацнйиийя микципипая цистоурегрограмма. Легкое сужение простатической части уретры (Стрелка) непосредственно проксимальнеє наружного уретрального сфинктера. Едва видны створки клапана, исходящие иа семенного бугорка в среднем отде-іе простатической части уретри. Цистоскопия выявила трайекуляутность пулыря, выступание его шейки и небольшие клапаны уретры I типи, распотожеиные непосредственно дистатьнее -семенного бугорка, которые, огибая но окружности уретру, соединяются на 12 часах, о(5р»з\'я мембрану. Эта мембрана быча рассечена НЛ 12 часа*» а затем кажлая створка дополнительно рассечена не 4 н 8 часах. У больного сразу прекратилось недержание, и на протяжении 12 лет наблюдения недержание ис шли ifi поклялось.
B. Нормальная микіїнонная цистоуретрої ра.чма 3 месяца спустя после резекнчи клапанов.
Рис. 55-3. Мнкинонные инстоуретрограммы четверых мальчиков с тяжелыми задними клапанами. Хотя кіапанм нмстись во всех случаях, однако все рентгенограммы не похожи друг на друга
A, 3-летний мліьчик с уросопсисом. С трот ка указывает уровень обструкции клапаном I типа. Шейка мочевою пузыря выступает. В области мочепузырного треугольника видно ячеистое образование, но без рефлюкса.
B. 5-ЛЄТМНИ Vil.'lьчик с мочеиой инфекниеи. Стрелки указы ннет обструкцию между семенным бугорком и наружным сфинктером. Видны удлиненная и расширенная ¦ і ростити ческа я чисті, уретри и значительная гинертрофия шейки мочевого пузыря. Массивный пузырно-мочеточниковый рсфтюкс.
C, 8-летний маїьчкк с ночным недержанием. Как и в случаях А н В, имеется клапан I типа с выраженной обструкцией непосредственно проксимальнеє наружного сфинктера. Видно значитеіьиос расширение простатической части уретры, но ее очертания совершенно отличаются от тех, что видны ни рисунках А и В.
D. Тин III уретральної'» клапана а виде мембраны, вызывающей обструкцию на уровне семенимго бугорка, у .5-летнею мальчика с ночным и дневным недержанием и учащенным мочеиспусканием. Пулырь не ныгля (ит трабекулярным. ІІдмногп лучше» чем в предыдущих случаях, заполнена иисмчам часть уретры.
368 КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
Некоторые больные с клапанами имеют сопутствующую патологию, например обструктивный мегауретер или обструкцию пиелоуретерального сегмента.
С появлением о клинической практике ультразвукового обследовании клапаны уретры стали диагностироваться внутриутробно. Антенатальное вмешательство не всегда бывает эффективным у таких детей и несет п себе определенный риск для матери.13 Главное достоинство антенатальной диагностики в том, что она обеспечивает возможности для раннего лечения сразу после рождения, до присоединения инфекции.
Лечение. Резекция к.'шпина. Разрушение клапанов уретры значительно упростилось с появлением миниатюрных фиброоптических эндоскопов. В 1919 году Янг с соавторами использовали холодный перфоратор для резекции клапанов.1 Позже клапаны резецировались под прямым контролем глаза путем расщепления лонного симфиза. Согласно современным представлениям, в применении подобных методов отпала необходимость, тем более, что они нередко ведут к недержанию мочи. Для разрушения клапанов используются детские релектоскопы, но даже самые маленькие из них оказываются большими для уретры і рудных детей. Поэтому для применения резектоскопи может потребоваться промежностная уретростомия. Промежностная у ретрос гома накладывается о тесной близости к наружному уретральному сфинктеру. Я видел несколько случаев, когда при этом повреждался наружный уретральный сфинктер в результате непосредственного его рассечения либо с образованием в последующем его стриктуры. Клапаны могут быть рассечены путем введении в уретру изогнутого электрода, захватывания клапана под контролем ЭОП’а и рассечения его с помощью диатермии. Однако я не являюсь сторонником слепых методов, когда существует возможность произвести эту манипуляцию под контролем глаза, применяя современные эндоскопы, размер которых соответствует 7,5 French. Описан способ разрушения клапанов через надлобковую цистостому, но естественный изгиб мужской уретры затрудняет при этом визуализацию наиболее важной части клапана — места слияния его створок на 12 часах. Если грудной ребенок настолько мал, что в уретру невозможно ввести самый гонкий эндоскоп, то разумно наложить временную везикостому, отложив абляцию клапана на несколько месяцев. Абсолютно невозможно оправдать попытки эндоскопической резекции клапанов с применением оборудования, размеры которого превышают допустимые, что может привести к развитию стриктуры уретры.
