Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
В наших наблюдениях спонтанная перфорация возникла только в трех случаях (3%). У одного ребенка произведено наращивание мочевого пузыря из правой половины толстой кишки в комбинации с имплантацией искусственного мочевот сфинктсра. Перфорация была непосредственно связана с перерастяжением мочевого пузыря, вызванным тем, что манжетка сфинктера оставалась раздутой в течение двух дней, при этом не производилась катетеризация (рис. 54-17). Второму больному с миеломенингоцеле для наращивания мочевого пузыря использована левая половина толстой кишки, спонтанная перфорация в этом
Рис- 54-/7. Спонтанная перфорация наращенного мочевого пузыря у 7-летней девочки через 2 дин после непрерывного состоянии раздувания искусственного меч свого сфинктера (стрелка). Видны неровные изъеденные контуры мочевого пузыря, что связано с наличием уриномы.
Рис, 54 18. Компьютерная томограмма IК-лстксн пациентки со спонтанной перфорацией наращенного мочевого пузыря после легкой травмы. Видна урииомн іui-
случае была связана с легкой абдоминальной травмой (рис. 54-18). У третьего пациента более старшего возраста с крестцово-копчиковой тератомой производилось наращивание пузыря из сигмовидной кишки, при эгом ОПК осуществлялась недостаточно четко и правильно.
Мы считаем, что относительно низкая частота перфораций у наших больных, по сравнению с данными других хирургов, связана с тем, что мы в основном имеем дело с пациентами с экстрофией мочевого пузыря, у которых чувствительность не нарушена. Другой важный фактор — то, что в большинстве случаев мы производили наращивание мочевого пузыря преимущественно тубуляризированным участком правой, а не левой, половины толстой кишки либо тонкокишечным трансплантатом. Эти предрасполагающие факторы, играющие роль в развитии поздних осложнений, в том числе спонтанной перфорации, должны учитываться как больными, гак и врачами, осуществляющими лечение на ранних этапах.
Карцинома. Мы не наблюдали ни одного случая карциномы, однако о возможности развития этого позднего осложнения необходимо номнить.4* Описаны 13 случаев возникновения опухоли в сегменте кишки, использованном для наращивания мочевого пузыря.4’ Из 13 опухолей У развились после илеоцистопластики — 5 аденокарцином и 4 смешанные опухоли. В 4 наблюдениях опухоль возникла в толстокишечном трансплантате, во всех случаях это была аденокарцинома. Хотя механизм развития опухолей неясен, а частота их низкая, однако мы всегда должны помнить о возможности возникновения в отдаленные сроки этого грозного осложнения.
Метаболические осложнения. У трех (из 101) наших больных после реконструкции развится хо-лелитиаз с соответствующими клиническими проявлениями (рис. 54-19). Не было никаких факто-
РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА 363
Рис. S4-19. С'пиасршииц желчного пузыря 18-леткей пациентки С экстрофией мочевого пузыря через I год после управляемою отведения мочи. Виден желчный камень и затенелне.
ров, позволявши к Достоверно объяснить развитие этого осложнения, однако следует отметить, что все пациенты были девочками старшего подросткового нозраста и трансплантат из подвздошной кишки существовал у них более 15 лет. Реконструкция производилась с использованием правой половины толстой кишки и илеоцекальной заслонки.
Наш опыт показывает* что другие метаболические и электролитные нарушения не представляют особой проблемы. В четырех случаях из 101 в послеоперационном периоде отмечался легкий ГШI о х л о ре м и чес ки й ацидоз, который бы.1 успешно корригирован. Хотя в большинстве публикаций сообщается об отсутствии каких-либо серьезных метаболических проблем,50 одиако в каждом втором исследовании отмечается развитие в отдаленном периоде тяжелого бессимптомного ацидоза при нормальной функции почек.51 Кроме того, в эксперименте на животных установлено, что в отдаленные сроки после создания кишечного резервуара возникает выраженная деминерализация костей.52
Осложнения со стороны почек. Одна из самых сложных проблем, с которой приходится сталкиваться в отдаленные сроки после реконструктивных операций — это поражение почек. На ранних этапах эпизодического применения реконструктивных операций поражение верхних мочевых путей обычно развивалось в тех случаях, когда для реконструкции использовался собственный мочевой пузырь больного с небольшой емкостью и высоким давлением. С внедрением в практику методов на-
ращивания пузыря осложнения со стороны почек стали относительно редкими. Из наших больных (101) у двух развилась почечная недостаточность. В одном из этих случаев причиной осложнения была обструктивная уропатин, обусловленная нежеланием больного производить в посіеоперацнон-ном периоде ОПК. Другой больной применял внутривенно наркотики и к тому времени, когда в свили с конечной стадией поражения почки потребовалась нефрэктомия, у него были несомненные признаки героиновой нефропатии.
Другие осложнения. После реконструктивиых операций мы наблюдали двух больных (нз 101) с феморальным невритом. В обоих случаях причиной осложнения бьью иаіяжение феморального сплетении но время вмешательства. При осуществлении реконструктивных операций мы, как правило, укладываем больного на операционный стол в положение с согнутыми нижними конечностями (поза «лягушки»). Следует соблюдать осторожность и не опираться на ротированное кнаружи бедро больпого, чтобы избежать возникновения подобного осложнения. У одного из этих больных неврит был преходящим и ликвидировался через
