Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Послеоперационные ос южпения. 1 Іоскольку большинство реконструктивных операций подразумевают создание резервуара для мочи, то именно
с этим резерв>аром и связаны основные осложнения в отдаленном периоде. Наш опыт состоит из 101 реконструктивной операции различного рода, произведенной у детей и молодых взрослых пациентов в период с 1979 до 1990 года в Детском Госпитале Колумбийского Пресвитерианского Ме-іицинского Центра.
Камнеобризовиние. Образование камней — наиболее распространенное осложнение как по данным литературы, так и по нашему собственному опыту.* Камни в наших наблюдениях были во всех случаях struvite. У трех пациентов камни образовывались неоднократно У большинства пациентов проводилось эндоскопическое лечение путем элек-трогидравличсской литотрипсии или удаления камней. В трех случаях потребовалась открытая экстракция камней в связи с большими их размерами (рис. 54-15). У трех больных в камнях обнару жены скобки. Подобные наблюдения описывались и раньше, поэтому при создании резервуара из кишки следует избегать применения скобок/5
Рефлюкс. Пузырно-мочеточииковый рефлюкс возник после операции у 10% наших больных, в основном в первые годы анализируемого периода, когда мы пытались использовать инвагиниро-взнный илеоцекальный клапан в качестве анти-
РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА 361
рефлкжсното механизма. Подобно многим другим хирургам, мы отказались от этого метода и в настоящее время непосредственно реи мила нтируем мочеточник в мочевой пузырь или в толстокишечный сегмент, примененный для наращивания мочевого пузыря. При использовании этого метола лишь у трех больных возник рефлюкс. Однако во многих случаях операция была произведена сравнительно недавно, а потому пока нельзя достоверно оценить результаты в отношении рефлюкса. Профилактика рефлюкса должна основываться не только на создании подслизистого туннеля, но также и на формировании резервуара с большой емкостью и низким давлением.
Катетеризация. В наших наблюдениях, в пяти случаях из 101, больные после реконструкции не могли осуществлять ОПК. У двух из этих пяти пациентов был создан Indiana-резервуар с выведением стомы на промежность после сужении просвета подвздошной кишки. Один больной не мог катетеризовать стому, выведенную на переднюю брюшную стенку по Коек, другой — после реконструктивной уретропластики по Young-Dees. Бее четверо больных потребовал и повторной операции, И еще один из пятн пациентов по неизвестным причинам упорно отказывался делать после операции ОПК.
Важность послеоперационной ОПК25 столь велика, чти каждый пациент, которому предполагается реконструкция, должен быть оцеиеи с точки зрении его возможностей производить эту процедуру, при этом следует твердо убедиться в том,
что пациент понимает важность ее осуществления. Игнорировать необходимость опорожнения резервуара особенно свойственно детям, которые раньше, в начале своей жизни, удерживали мочу. Родители должны непреклонно осуществлять постоянный контроль за тем, чтобы ребенок, особенно маленький, правильно выполнял программу катетеризации в послеоперационном периоде.
Недержание мочи. Из наших больных (101) десять потребовали повторной операции в связи с недержанием мочи. Преимущественно это были пациенты с экстрофией мочевого пузыря. В основном в качестве первичной опера цин им производилось удлинение уретры по Young-Dees. Для устранения послеоперационного недержания применялись различные вмешательства* Операция Kropp15 была сделана в двух случаях* при этом получены хорошие результаты. Трем больным с экстрофией и одному с рабдомиосаркомой (после рентгенотерапии) имплантирован искусственный мочевой сфинктер (AMS Модель 800), который во всех случаях вызвал эрознрование. в результате понадобилось регулируемое отведение мочи (рис. 54-16). У двух пациентов с недержанием применена пубовагинальная петля с хорошим эффектом до настоящего времени. У остальных больных недержание в послеоперационном периоде было не настолько тяжелым, чтобы потребовать оперативной коррекции.
Осложнения со стороны кишечника. У четырех из наших больных (101) в послеоперационном периоде возникла тонкокишечная непроходимость,
Рис. 54-16. Л, Ітому 14-лстнему пациенту после рентгенотерапии по истоду рабюмиосаркомы был имплантирован искусственный мочений сфинктер (ИМС) И произведено mpnirtflBflH№ мочевого пул мри.
В, Эрознрование от ИМС (стрелка) в наращенном мочевом: пузыре. Обратите также внимание на катетер в уретре.
362 РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
вызвавшая необходимость оперативного лечения. У одного из этих пациентов была тонкокишсч-ная инвагинация, потребовавшая резекции кишки. Еще одном\ больному также произведена резекция- В двух случаях просто разделены спайки.
Спонтанная перфорация. Сообщения о спонтанной перфорации наращенного мочевого пузыря или резервуара из кишки появляются со все возрастающей частотой." Хотя перфорация возникает у самых разных больных и после самых разных вмешательств, однако можно выделить общие для всех этих случаев предрасполагающие факторы, к которым относятся: (1) нарушение чувствительности, как, например, у больных с миеломенингоцеле; (2) использование для наращивания пузыря детубуляризированного сегмента левой половины толстой кишки; и (3) наличие травмы, даже незначительной. В одной из работ сообщается о 231 операции наращивания мочевого пузыря с 16 перфорациями (6,1%).47 У двух из этих пациентов перфорация возникла дважды. Из остальных 14 больных 11 были с миеломенингоцеле и только трое — с нормальной чувствительностью. Мз 14 пациентов у II наращивание осуществлялось с использованием сигмовидной кишки, у одного — подвздошной и у двух была произведена гастроцисто пластика.
