Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Indiana-резервуар. Первоначально прилагавшийся резервуар из слепой кишки21 был модифицирован путем создания комбинации детубуляри-зированного сегмента слепой кишки и заплаты (или без этого добавления) подвздошной кишки для ослабления перистальтических волн, а также пликации терминального сегмента подвздошной кишки с целью обеспечения удержания мочи.37 Образующийся в результате резервуар, названный Indiana-pesepeyapoM, быстро стал одним из самых популярных на сегодня способов управляемого отведения мочи К несомненным цостоинстнам этого метода относятся: (1) антирефлюксный мочеточниковый туннель, (2) механизм удержания мочи, не зависящий от естественной илеопекаль ной заслонки или инвагинированного кишечного сегмента, (3) отсутствие необходимости применить какие-либо мешки или иные инородные приспособления и (4) повышенная растяжимость резервуара, обусловленная дстубуляризацией.
Резервуар относительно прост в техническом не-
новое отверстие уретры
Рис 54-11. А и В, Детубуляризация припой головний толстой кншки н уменьшение просвета терминального отдела подвздошной кишки. С, Формирование Indiana резервуара завершено.
Участок, который должен быть иссечен или ушит в складку («внахлестку»)
РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА 357
пол нении и, поскольку используется небольшой участок подвздошной кишки, то реже возникают проблемы, связанные с мальабсорбцией, как это бьшает при создании резервуара целиком из подвздошной кишки.
Первый опыт с использованием резервуара из интактной слепой кишки (без ее «раскрытия» и реконструкции) привел хирургов в уныние, поскольку 50% пациентов имели после операции дневное и ночное недержание.” Эта проблема была решена с помощью детубуляризации и реконструирования слепой кишки по принципу Гейнеке-Микулича или путем применения заплаты из подвздошной кишки. Опыт создания Indiana-резер-вуара состоит в общей сложности из 53 операций у нацистов, шесть из которых были детьми.38 Удовлетворительное дневное и ночное удержание мочи достигнуто соответственно в 96% и в 94% наблюдений. У детей средний объем мочи, получаемой при катетеризации в дневное и ночное время, составлял 400 мл. Из осложнений в этой серии наблюдений отмечались недержание мочи, пиелонефрит, рефлюкс и несостоятельность резервуара. В среднем частота осложнений составила 28%. Повторные операции произведены у 13% пациентов, основным показанием к ним было недержание мочи» Среди наших 29 больных удержание мочи достигнуто в 95% случаев. У всех пациентов отчетливо стабилизировалась или улучшилась функция
ПОЧЄК.
Выбор местоположения СТОМЫ. Кроме проблемы выбора оптимального метода хирургического вмешательства, при управляемом отведении мочи не менее важную роль шрает удобное местоположение стомы, чему раньше не придавалось особого значения, поскольку отведение мочи сопровождалось применением различного рода приспособлений для ее оттока. Катетер может быть без каких-либо сложностей введен в резервуар, расположенный в любом отделе брюшной стенки или в области пупка, а іакже у некоторых больных даже на промежности, то есть на своем обычном месте. Выбор местоположения стомы зависит от характера тканей, их пригодности для выведения свища и от мануальных способностей и возможностей ребенка. У пациентов со значительными физическими или неврологическими нарушениями и у мальчиков с некорригируемыми аномалиями уретры, затрудняющими катетеризацию, правильнее вывести стому на брюшную стенку (рис. 54-12).
С анатомической точки зрении выведению аомы на промежность чаще всего препятствует недостаточная длина брыжейки подвздошной или толстой кишки. Однако у большинства детей и молодых взрослых пациентов брыжейка обычно без трудностей мобилизуется, что позволяет без натяжения вывести свищ на промежность. У девочек стома может быть выведена в области входа во влагалище или анастомознрована прямо с шейкой мочевого пузыря или уретрой, если они имеются (рис. 54-13). У мальчиков, имеющих состоятельный наружный сфинктер, резервуар можно аиасто-мозировать с шейкой мочевого пузыря или культей
уретры. Мальчики, у которых сфинктер функционально несостоятелен, но имеется уретра, которую можно катетеризировать, являются кандидатами на ортотон и ческу ю реконструкцию в сочетании с дополнительным вмешательством, направленным на обеспечение удержания мочи. К подобным операциям относится использование искусственного мочевого сфинктера или пубопростатической
ІІЄТЛИ.
Осложнения реконструктивных операций на мочевом тракте. Хотя реконструкция мочевого тракта дает в основном вполне неплохие результаты, однако операции этого рода являются технически очень сложными и объемными, а потому, естественно, сопровождаются рядом осложнений, которые мы разделили на до-, интра- и послеоперационные.
Дооперационные осложнения. Вряд ли будет преувеличением сказать, что одним из самых важных факторов, определяющих успех реконструкции мочевого тракта, является правильный отбор пациентов тля этого вида вмешательств. Необходим очень рациональный подход к обследованию больных и правильная оценка и интерпретация полученных данных.
