Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Состояние функции почек должно быть также тщательно оценено. Многие пациенты, подвергавшиеся ранее неоднократным вмешательствам, имеют ограниченные функциональные резервы, что связано с производившимся отведением мочи. Ренильную функцию оценивают путем изучения функции клубочков и канальцев. Все возможные нарушения (полиурия, почечный ацидоз, снижение клиренса) должны быть выявлены до операции. Ьольшие объемы мочи могут представить серьезную проблему для пациентов, имеющих уменьшенную емкость мочевого пузыря. Необходимо оценить и функцию мочеточников. При наличии расширенных мочеточников может понадобиться их сужение и реимплантация. Плохо перистальти-рующие мочеточники, пораженные тяжелым рубцовым процессом, могут давать обструкцию после оперативного уменьшения их просвета.
ПОСЛЕ
ПРАВЫЙ
МОЧЕТОЧНИК
ЛЕВЫЙ
МОЧЕТОЧНИК
\ Г /^УРЕТЕРОСТОМИЯ
V-Гиг'
І L4 ФИКСАИИЯ
к m. psoas
МОЧЕВОМ
ПУЗЫРЬ
ТРАНСУРЕТЕРО-
ПЕРЕКРЕСТНАЯ РЕИМПЛАНТАЦИЯ (4 см)
Рис. 54-2. Схема н внутривенная пиелограмма, лсчонстрлрующпе результаты рекож:трукиии. произведен нпй после З-нсяелышш применения антихолинсргнчєскнх препаратов и очистительной периодической катетеризации.
ЛЕВЫЙ
МОЧЕТОЧНИК
Рис. 54-1. ('хода и рентгенограмма с ретроградным заполнением у 1-8-летне го папнента с мнеломенлнгоиеле и подвздошно-кишечным трансплантатом. В связи с недержанием мочи больному в волрастс 8 лет было произведено отведение мочи, мочевой пузырь оставлен нндектным-
350 РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА
У таких пациентов часто бывает очень трудно оценить функцию мочевого пузыря и уретры, тем не менее необходимо сделать все возможное для этого, даже если имеются лишь рудиментарные остатки пузыря и уретры. При этом, например, у мальчиков с экстрофией, а также после цист-эктомии или лечения эписпадии, иногда выявляется достаточный простатический «карман», который можно использовать для реконструкции шейки мочевого пузыря. При миелолисплазии либо после цистэктомии но поводу пиоцистита бывает достаточно выраженной резистентность уретры, что способствует удержанию мочи с помощью очистительной периодической катетеризации. Уродинамическая оценка с профилометрией уретрального давления при планировании реконструкции помогает определить прогноз в отношении держания мочи.
При проведении реконструктивных оперативных вмешательств, как нигде, важно отношение (мотивация) пациента и его родителей к предстоящему оперативному вмешательству и активное их участие в лечении. К сожалению, именно эти параметры порой бывает особенно трудно оценить. Применение очистительной периодической катетеризации мочевого пузыря — наиболее рациональный и реальный путь проверки мотивации пациента и возможности взаимодействия с ним. Однако, когда мочевого пузыря нет, эта возможность утрачивается. В тех же случаях, когда анатомически реконструкция осуществима, вряд ли разумно ее производить у тех пациентов, которые не желают или физически неспособны тщательно следовать программе очистительной периодической катетеризации или не испытывают особого энтузиазма в отношении планируемой операции.
Выбор техники реконструкции. Для удобства мы выделили среди наших пациентов три группы (табл 54-1).
Группа I. Эти пациенты не имеют адекватного пузырного резервуара, но у них есть функционирующие механизм удержания мочи и уретра. В большинстве подобных случаев может быть использовано супрасфинктерное наращивание пузыря для увеличения его емкости. Мы традиционно используем у таких больных развернутый (детубу-ляризированный) сегмент правой половины толстой кишки (рисунки от 54-3 до 54-5). Применяем также тонкую кишку или желудок с одинаково удовлетворительными результатами. Создание тун неля для мочеточника с анастомозом его с tenia толстой кишки, по нашему опыту, является болсс
ТАБЛИЦА 54-1. Группы больных, подлежащих
реконструкции мочевого пузыря
Категория Описание
Группа 1 Нефункционирующий мочевой пузырь
Группа 2 Интактные шейка моченого пузыря и уретра
Группа 3 Нефункционирующие пузырь или шейка пузыря
Интактиая уретра
Нет пи пузыря, ни шейки пузыря, ни уретры
рациональным способом, чем использование инва-гинационного илеоцекального клапана как анти-рефлнженого механизма.
В большинстве случаев малоподатливую и функционально неполноценную стенку мочевою пузыря удаляют перед пластикой для того, чтобы обеспечить более эффективное опорожнение резервуара в послеоперационном периоде. Мы, как и другие хирурги,* 9 публиковали свои данные о довольно значительном увеличении продукции слизи и образовании конкрементов у пациентов, которым производилась толстокишечная пластика пузыря. Использование желудка значительно уменьшает не только продукцию слизи, но и частоту инфекции мочевого тракта и образования камней после операции наращивания мочевого пузыря.10 Доказано, что гастроцистопластика — лучший способ пластики пузыря в этой группе больных.
