Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ленные на выработку у ребенка способности задерживать мочеиспускание до пробуждения, когда он в состоянии сам пойтн в туалет. Наиболее часто с этой целью используется специачьпый «энурез-ный» будильник. Он приставляет собой устройство, работающее на батарейках, которое помещают на кровать нли в нижнее белье реиенка. Будильник реагирует звуковым сигналом на выделение очень небольшого количества мочи. Обобщенный анализ 50-летнего опыта itcnoj ьзования этих будильников показал, что датчики, которые кренятся в белье, обеспечивают успех лечения в 86% случаев и значительно более эффективны, чем датчики, которые кладутся на кровать под ребенка. При использовании последних успех достигается лишь в 68% наблюдений.69
Если лечение с помощью будилььнка прерывается, то процент рецидивов энуреза довольно высок. Гювтпрный курс давал более высокие шаисы на стоикнй эффект. Возможно, частично это связано с созреванием ребенка. При исследовании факторов риска, связанных с применением будильников, отпечено, что прекращать их использование нельзя раньше, чем посіє того, как в течение 21 ночи ребенок оставался «сухим». Если в любое время на ппптяжении 3 недель после прекращения использования будилг ника возникает рецидив, то курс лечения необходимо повторить. Оценка результатов через б и 12 чегяцрв погпе окончания курса лечения с использованием будильника показала, «то излечение наступало в 75% случаен. У 10% больных отмечено улучшение н у 15% лечение оказалось нсэффегаиеЬоШ. Факторами, определявшими безуспешность терапии, были: частое дневное недержание, где эффет г лечения был нулевой, анатомическая урологическая патология — излечение в 25% случаев, психические расстройства--47%, задержка развития — 38%, скептическое отношение к данному методу со ('то pjHbl родителей — 50%, подобное же отношение со стороны самого ребенка — 57%.™
К опасностям, связанным с применением энурез-ных будильников, относятся низковольтный ток и возможность электротравмы, если кожа мокрая, а батарейка слабая. При этих условиях не б\дет звука, но низковольтный ток будет продолжать воздействовать на кожу. Около 30—40% детей отказываются от использования будильника до достижения какого-либо эффекта. Ото чаще всего дети, которые не имеют достаточных мотивационных установок и у них, естественно, меньше шансов на достижение успеха. Если учесть все аспекты использования энурезиых будильников, то в спет, нем лечение бывает успешным в 65—70% случаев.
Лекарственное лечение. Для лечения ночного энуреза применяются различные препараты, включая грицнклические антидепрессанты, наиболее известным и распространенным из которых является имипрамин. Имипрамин эффективен лишь в том случае, если дозы его достаточно высокие, а лечение длительное.71 Успех при лечении имипра-мнном достигается в 70% случаев. Мальчикам в возрасте от 6 до 10 лет назначают также синте-
342 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА
тический тестостерон орально. Когда этот препарат применяется в течение короткого промежутка времени, то он не имеет побочных эффектов или они незначительны, а емкость пузыря увеличивается существенно.™ Ближайшие успешные результаты отмечаются в 70% случаев, отдаленные — в 25%.
Десмопрессин или 1-деамино-(8-Д-аргинин)-вазо-прессин (ДДАВП) применяется перед сном в виде аэрозоля интраназально. В дозе 20 мкг он эффек тивен, частично уменьшая энурез, у 67% больных, а в дозе 30—40 мкг — у еще большего процента пациентов. Препарат более эффективен у старших детей.72 Это еще раз подтверждает предположение
о том, что созревание ребенка играет важную роль в успехе лечения. Механизм действия десмопрес-сина заключается в уменьшении выработки мочи. К недостаткам препарата относится его абсолютная неэффективность у одной трети больных и, кроме того, значительная дороговизна.
Оксибутинин — холинергический агент, который применяемся с целью снятия спазма детрузора и лечения первичного энуреза для релаксации пузыря и увеличения его емкости. Наш личный опыт применения оксибутинина носит эпизодический характер. Мы считаем, что этот препарат позволяет достичь улучшения при ночном энурезе приблизительно в 60% случаев. Однако при тщательном изучении с двойным слепым контролем эффективности оксибутинина не было обнаружено никакой разницы в эффекте у пациентов, которые применяли 10 мг препарата перед сном, и у тех, кто принимал плацебо.73 Мы использовали оксибутинин на протяжении суток, разбивая соответственно дозу на равные части.
Другие методы лечения. Довольно интересная концепция о связи различных расстройств во снс и обструкции верхних дыхательных путей натолкнула некоторых исследователей на мысль о тон-зиллэктомии и аденоидэктомии как методе лечения ночного энуреза. Эта идея не нашла широкой поддержки. Предлагался еще один способ лечения ночного энуреза у больных с передним назальным стенозом — расширение верхней челюсти с использованием интраорального протеза.7* Мы сомневаемся, что подобный подход найдет признание.
В заключение можно сказать, что лечение первичного ночного энуреза успешно в ближайшем периоде у двух третей больных, независимо от применяющегося метода лечения. Анализ естественного течения энуреза показывает, что после возраста 4,5 лет каждый год 15% пациентов становятся «сухими».75 Таким образом, во многих случаях энурез является компонентом процесса созревания или самоизлечивающимся расстройством. Мы также считаем, что при лечении данной патологии наибольший эффект оказывает комплексное применение описанных методов. При этом очень важно, чтобы доктор вселил уверенность в больного и его родителей и настроил их на терпеливое отношение и оказание всемерной помощи в процессе лечения.
