Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Создание стомы в области переходной зоны обладает рядом преимуществ. Уровень наложения свища определяется данными экстренного исследования замороженных срезов, которые в последующем подтверждаются обычным гистологическим исследованием. За время между первым и вторым этапом хирургического вмешательства клиническое течение позволяет убедиться в нормальной функции выведенной кишки. Максимально сохраняется длина кишечника и упрощается последующее вмешательство, по сравнению с той ситуацией, когда оно проводится при наличии проксимальной стомы. Сводятся также к минимуму проблемы, связанные с изменениями кожи вокруг свища. И, что наиболее важно, уменьшается возможность развития осложнений, связанных с ошибками в определении локализации переходной зоны по данным замороженных срезов во время второй операции, ибо после наложения проксимальной стомы пере-
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА 35
ходная зона перестает быть столь очевидной клинически, как это было изначально, до 'озлания проксимального кишечного свища.
Что же касается вида стомы (петлевая или концевая), то JTa проблема не решается столь однозначно, как предыдущие. В любом случае, выведенная кишка должна быть тщательно подшита ко всем слоям брюшной стенки, что позволяет избежать пролапса, который у іетей возникает намного чаще, чем у взрослых. Мы используем главным образом петлевую коюстомию, поскольку она облегчает промывание кишечника (через стому и прямую кишку) И ПОЗВО [ЯЄТ осуществлять эту процедуру более тщательно, но сравнению с концевой стомой. Кроме того, данный вид колостомии требует меньше времени тля ее наложения и реже осложняется пролапсом. Мы стараемся не v ить с наложением кишечного свища. Хирурги, пользующиеся концевой колостомией, считают, что она более выгодна в космеї .шестом отношении, а, кроме того, во время второй операции легче выделять кишку в области малого таза (до мобилизации проксимального сегмента;, когда она не связана с проксимальным отделом.
Концевая стома имеет преимущества у больных с небольшой по протяженности переходной зоной и у более старших цетей со значительным расширением проксимального отдела толстой кишки. В этих случаях необходимо во время операции использовать спсниальные приемы для уменьшения размеров стомы с целью предотвращения пролапса, ибо диаметр кишки после ее выведения постепенно уменьшается и наружное отверстие спита может оказаться слишком большим.
Радикальные операции. За последние 40— 50 лет было п редложено очень мно1 о разнообразных методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга и их модификаций. Здсгь мы коснемся только тех из них, которые применяются в частящее Бремя. Успешность (или неудача) проведения вмешательства зависит от того, удастся ли хирургу поместить нормальную кишку, имеющую нервные ганглии, цостаточно низко — в 1 см от анального отверстия. И хотя в настоящее время отмечается значительное улучшение результатов лечения болезни Гиршпрунга, однако ни одна из применяющихся операций нь соходитсл без осложнений. Результаты всех трех основных радикачьных видов вмешательств примерно одинаковы.
Операция Свенсона быта первым вмешательством, предполагавшим резекцию аганглионарного сегмента.* Главной особенностью данного метода является тшательног выделение стенки тазового отдела прямой кишки с погледуніщим ее выворачиванием и наложением косого двухрядного анастомоза между низведенной кишкой и дистальным сегментом прямой кишки. Анастомоз ча'гем погружается вовнутрь. Это вмешательство давало хорошие результаты, использовалось хирургами во всех уголках мира и при любых формах болезни Гиршнрунга, включая тотальный аганглиоз толстой кишки.
Результаты операции Свенсона (за 4 десятиле-
тия) были очень четко документированы при комплексном анализе большой межнациональной серии наблюдений (рис. 29-4А).3' Послеоперационная летальность за последнее 20 лет составила 1%, причем этот показатель был значительно более высоким в тех случаях, когда вмешательство производилось у детей в во: расте до 4 месяцев. Несостоятельность анастомоза отмечалась в 6% наблюдений, что заставляло многих хирургоп дополнять оперативное лечение защитной колосто-мией, способствовавшей уменьшению числа осложнений. Поздние стенозы в зоне анастомоза возникли у 8% больных, а недержание кала (значительное, но временное) было в 13% ниб міщений Послеоперационный энтероколит отмечен у 39% пациентов, что вынудило в 7% случаев произвегти вторичную сфинктеротомию. Осложнений со стороны мочевого пузыря или энакуаторной функции мочевой системы не отмечено. При обследовании через 20 лет после операции у 90% пациентов функция кишечника была нормальной. Подобные результаты (правда, не столь хорошие) получены и большой группой детских хирургов представлявших Хирургическую Секцию Американской Академии Педиатрии.3^
Операция Дюамеля позволяет избежать вьпелс-ния прямой кишки и, кроме того, может быть .іро-иэведена в младшем возрасте (рис. 29-4В)-36 Оригинальное вмешательство Дюамеля предполагает наложение анастомоза межту низводимой (нормальной) кишкой, имеющей ганглии, и пряной кишкой, в непосредственной близости к аналоному отверстию. Для устранения растяжения нефункци-инирующей культи прямой кишки скапливающимися в ней каловыми массами Мартин предложил свою мидифгкацию, дополнив операцию Дюамеля проксимальным анастомозом между прямой кишкой и низведенной. Перегородка после этого разрушается раздавливающим зажимом (см. рис. 29-4Б).” В результате прямая кишка становится широкой, при этом задняя ее стенка содержит ганглии, в то время как передняя остается га кой же, как и до операции. При модификации Мартина, благодаря проксимаїьному анастомозу, исключается растяжение слепого сегмента прямой кишки. В настоящее время для наложения анастомоза и разде ления перегородки обычно используются сшивающие аппараты.
