Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Нарушении опорожнения также могут быть связаны с причинами со стороны самого мочевого пузыря или его выходного отдела. Гипотоничный нейрогенный мочевой пузырь бывает неспособен вы звать сокращения детрузора, достаточные по интенсивности для того, чтобы пузырь опорожнился. С другой стороны причиной может быть повышенная резистентность выходного отдела мочевого пузыря, вторичная по отношению к гладкой или поперечно-полосатой мышечной сфинктерной дис-синергии. Эта классификация помогает выбрать соответствующее лечение на основе уродинами-ческих показателей, что проще и правильнее, чем основываться в выборе терапии на характере неврологического дефицита.
Наиболее часто причиной нейрогенного мочевого пузыря у детей являются разнообразные
дефекты невральной трубки: от скрытых форм спинальной дизрафии15 до миеломенингоцеле. Миело-менингоцеле — самая тяжелая и распространенная причина, которая встречается с частотой 1:100 новорожденных14, с заметными географическими коле-баниями.17,18 Этиология мультифакториальна, с четкой семейной предрасположенностью. Очевидно также, что одним из этиологических факторов может быть недостаточность фолиевой кислоты.16
Прогресс за последние 20 лет в плане нейрохи рургического лечения этого поражения привел к повышению выживаемости, однако неврологические факторы, связанные с данной патологией, как были, так и остаются Почти все новорожденные со spina bifida имеют нормальную функцию почек. Однако, если не обращать внимания у этих детей на мочевой пузырь и не проводить соответствующее лечение, то в течение 5 лет почти у 50% больных появляются признаки поражения верхних мочевых путей.1'1 Таким образом, при миеломенингоцеле абсолютно необходима и чрезвычайно важна ранняя урологическая оценка детей.
Оценка новорожденных с миеломенингоцеле. Как правило, новорожденные с миеломенингоцеле подвергаются тщательной неврологической оценке и оперативному вмешательству (ликвидация грыжи и иногда даже вентрикулоперитонеальное шунтирование), прежде чем производится оценка состояния мочевого тракта. Важно помнить, что оценка мочевого тракта должна быть проведена как можно раньше. При первом же физикальном исследовании необходимо обратить внимание на характер мочеиспускания (и опорожнения кишечника), пальпаторно определить размеры почек и мочевого пузыря Лабораторное исследование включает в себя анализ и посев мочи, определение креа-тинина сыворотки и мочевины крови. Из лучевых методов обследования прежде всего производит УЗИ почек и мочевого пузыря, отмечая размеры и степень расширения полостной системы почек, мочеточников, а также размеры и опорожнение мочевого пузыря. Если при УЗИ выявлены любые изменения, то необходимо произвести микционную цистоурстрографию (МЦУГ) и оценить состояние верхних мочевых путей с помощью внутривенной пиелографии (БнВП) или изотопного сканирования. Рели же при УЗИ не выявлено никакой патологии, то другие методы исследования могут быть отложены на несколько месяцев. Однако мы предпочитаем всем детям до выписки из стационара сделать МЦУГ.
Как правило, уродинамическая оценка ребенка с миелодисплазией должна быть проведена при составлении программы лечения мочевого пузыря. Уродинамическая оценка новорожденного имеет прогностическое значение, позволяя определить, у каких детей следует ожидать расширения верхних мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При высоких показателях дав ления в мочевом пузыре (больше 40 см Н20 во время мочеиспускания) и при детрузорно-сфинк-терной диссипергии поражение верхних мочевых путей и ПМР развиваются в последующем
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА 337
значительно чаще.1,19,20 Таким образом, ранняя уродинамическая оценка позволяет определить, как часто больному необходимо проводить обследование в дальнейшем и когда приступить к программе лечения мочевого пузыря.
Если рентгенологическое обследование не выявило никаких изменений и при этом нет признаков инфекции, то допускается спонтанное мочеиспускание в пеленки и специальное лечение или тренировка мочевого пузыря не требуются. В последующем через 3—6 месяцев производят посев мочи и УЗИ почек. Если имеется высокое пузырное давление или ДСД, то целесообразно через 6 месяцен повторить МЦУГ, УЗИ и посевы мочи повторяют в возрасте года и за і ем каждые 6—12 месяцев, сочетая с МЦУГ или без МЦУГ, в зависимости от степени риска поражения моченого тракта по данным уродинамики. Если на любом этапе обследования выявлен рефлюкс или признаки поражения верхних мочевых путей, то необходимо начать очищающую периодическую катетеризацию (ОПК) мочевого пузыря и анти-холинергическую терапию либо может быть пока зана временная кожная везикостомия.
Лечение нейрогенного мочевого пузыри. Сразу, как только при нейрогенном мочевом пузыре диагностирован ПМР или расширение верхних мочевых путей, возникла инфекция или остро встали социальные проблемы, требующие регулирования мочеиспускания, необходимо разработать программу лечения мочевого пузыря. Краеугольным камнем этой программы в большинстве случаев является ОПК. Введенная в практику в начале 1970-х годов,21 ОПК внесла революционные изменения н лечение таких детей. Цель ОПК — обеспечить периодическое снижение пузырного давления путем опорожнения мочевого пузыря, что способствует предотвращению ПМР и поражения верхних мочевых путей, а если это поражение уже имеется, то его лечению.22-23
