Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС 327
91. Bruhl F\ van Ahlen Н, Mallmann R: Aniireflux procedure by Lich-Gregoir. Eur Urol 14:37, 1988
92. I,inn R, Ginesin Y, Bolkicr M, ct al.: Lich-Gregoir anti-reflux
operation: A surgical experience and 5 20 years of follow-up
in 149 ureters. Eur Urol 16:200, 1989.
93 Wacksman J. Gilbert A. Sheldon CA: Results of the cxtravesical reimplant to surgically correct vesicoureteral reflux. J Urol (in
press).
94. Bran nan W, Ochsncr MG, Rosencrantz DR, et al.: Experiences with vcsicoureteral reflux. J Urol 109:46, 1973.
95. Mininberg DT, McGovern J, Coleman J, el al.: Paquin Revisited. Semin Urol 4:117, 1986.
96. Kondu A, Otanl T: Correction of reflux with the ureteric crossover method. Br J Urol 60:36. 1987.
97. Brown S: Open versus endoscopic surgery in ihe treatment of vesicoureteral reflux. J Urol 142:499, 1989.
98. Politano VA- One hundred reimplaniations and five years, J Urol 90:696, 1963.
99. Gibbons MD. Gonzales ET: Complications of antjreflux surgery. Urol Clin Nonh Am 10:489. 1983.
100. Kroovand RL: Com plica lions of ureieral reimplaniHlion. Semin Urol 4:126, 1986.
Глава 53
мочевой пузыръ~й Уретра
Анатомия и физиология. К нижнему мочевому гракту относятся мочевой пузырь и уретра, которые в норме функционируют как единое целое, обеспечивая накопление мочи и выделение ее. Анатомическая и функциональная патологии мочевого пузыря и уретры может приводить к недержанию мочи, проникновению инфекции и к поражению верхнего мочевого тракта, которое иногда оказывается жизнеугрожающим. В данной главе обсуждаются вопросы дисфункции мочевого пузыря и уретры и соответствующего лечения этих расстройств.
Мочевой пузырь и верхняя часть уретры состоят из гладкомышечных волокон, нергівномерно распределенных в пузыре, но по мере приближения к его шейке и уретре приобретающих циркулярный характер. Гладкомышечные волокна переплетаются с волокнами поперечно-полосатой мускулатуры наружного уретрального сфинктера — производными тазовой диафрагмы. Мочевой пузырь выстлан слизистой, которая очень чувствительна к раздражению, в частности к воздействию бактерий и повышенной концентрации кальция в моче. Но еще более чувствительна уретра. Пассаж через нее различных раздражителей вызывает состояние дискомфорта, иногда довольно резко выраженного.
Между иннервацией мочевого пузыря и его функцией существует очень тесная связь. Нормальное функционирование пузыря возможно лишь при условии интактиой автономной и вегетативной иннервации. Детрузорная мышца мочевого пузыря иннервируется как симпатическими, так и парасимпатическими волокнами. Функция накопления мочи обеспечивается симпатической нервной системой из нижних торакальных и верхних поясничных сегментов (T10-L1). Химическим медиатором этого процесса является норалреналин, который действует на бета-адренергическис рецепторы дна мочевого пузыря, вызывая релаксацию детрузора, что позволяет пузырю накапливать поступающую из почек мочу без особого напряжения стенки пузыря. Альфа-адренергические рецепторы мочепузырного треугольника, шейки мочевого пузыря
и верхних отделов уретры обеспечивают сфинктер-чую поддержку во время процесса наполнения пузыря.1-1
Во время наполнения пузыря наружный уретральный сфинктер, являющийся произвольной мышцей, иннервируемой половым нервом (п. pudendus), поддерживает остаточный тонус, чтобы дополнительно укрепить механизм удержания мочи. Адекватность функции наружного сфинктера зависит от интактности спинного мозга. Наружный сфинктер может сокращаться произвольно во время позыва к мочеиспусканию или стресса, что позволяет предотвратить неожиданное выделение небольшого количества мочи. При некоторых видах поражения спинного мозга иногда возникает «автоматическое» расслабление наружного сфинктера. Подобное расслабление происходит и у грудных детей при интактности крестцового центра мочеиспускания, а также афферентных и эфферентных волокон полового нерва.
Ощущение наполненности мочевого пузыря инициирует ответ, который заставляет человека найти соответствующие условия для опорожнения мочевого пузыря. Как только опорожнение произошло, вступают в действие парасимпатическая нервная система и ацетилхолин, являющийся ее медиатором. Холинергические волокна детрузора сокращаются, а волокна верхних отделов уретры и шейки мочевого пузыря расширяются и укорачиваются, устраняя сфинктерную функцию. Если это сочетается с релаксацией произвольного наружного сфинктера, то мочевой пузырь затем опорожняется за счет длительного завершающего сокращения детрузора, в результате чего количество остаточной мочи не превышает 5 мл.
Проводящие пути спинного мозга соединяют крестцовый центр мочеиспускания с тремя центрами ствола головного мозга, объединенными под общим названием мостового центра мочеиспускания. Функция этого центра заключается в торможении мочеиспускания и релаксации наружного сфинктера во время длительного сокращения детрузора. А над автономными процессами контроль осу-
