Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
При упорно продолжающихся запорах ирриго-графия редко помогает в диагностике, однако ее все же следует проводить с последующей биопсией. В большинстве наблюдений достаточно бывает ас-пирационной биопсии. В редких случаях, когда все попытки лечения функциональных запоров оказывались безуспешными, особенно если в семье также отмечались тижелые запоры, мною была использована ректальная миэктомия, не столько как лечебное вмешательство, сколько как метод расширенной биопсии,31 в основном с целью более достоверной диагностики таких редких неврологических состоиний, как нейронная кишечная дисплазия, ганглионейроматоз, нейрофибромнтоз. До
34 БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
осуществления миэкгомии все пациенты обследовались на предмет гипотиреоидизма и медуллярной карциномы щитовидной железы.11
ЛЕЧЕНИЕ
Декомпрессия. Как только установлен диагноз аганглиоза, необходимо сразу начинать активное лечение, которое заключается в лаважс толстой кишки, наложении кишечного спища или первичном радикальном вмешательстве. Откладывать лечение не следует, ибо это может лишь способствовать присоединению энтероколита, который самым неблагоприятным образом отражается па результа-тах лечения.
Лаваж толстой кишки — это не просто клизма, а повторное механическое ее промывание, осуществляемое несколько раз в день через грубку с большим присветом и боковыми отверстиями. Поскольку для этих целей используется большое количество жидкости, то лучше всего применить физиологический растпор, дабы избежать электролитных нарушений. Цель процедур—декомпрессия кишечника с минимальным при этом вмешательством в кислотно-основное состояние.
Лаваж стал применяться о Европе несколько десятилетий тому назад в качестве альтернативы ко-лостомии. Лечение проводилось в основном в стационаре и продолжалось длительно, вплоть до радикального оперативного вмешательства. Хотя лично я не являюсь сторонником такого подхода, однако другими специалистами подобная тактика применяется в редких случаях и в определенных обстоятельствах, а именно: когда поздно устанавливается диагноз и предполагается радикальная операция, при значительном расширении проксимального отдела толстой кишки, а также если родители ребенка достаточно «надежны» и могут осуществлять эти процедуры самостоятельно и эффективно. Лаваж используется при наличии короткого аганглионарного сегмента, когда планируется одноэтапное хирургическое лечение. У детей с длинным сегментом лапаж не показан. Все хирурги, занимающиеся лечением детей с болезнью Гиршпрунга, должны быть знакомы с техникой лава-жа, тем более, что эта методика применяется в лечении энтероколита.
Более часто в качестве первого этапа лечения применяются колостомия или илеостомия, которые обладают рядом преимуществ перед длительно проводимым лаважем. Во-первых, при этом сразу устраняется кишечная обструкция. Во-вторых, вто рично расширенная, но исходно неизмененная кишка, уменьшается в размерах, а соответственно, снижается разница диаметров приводящего сегмента и зоны аганглиоза, что обеспечивает наилучшие условия при проведении реконструктивной операции. В-третьих, улучшается состояние питания ребенка, а домашний уход за ним значительно упрощается и менее травматичен, чем при проведении длительного лаважа. И, наконец, что особенно важно, снижается риск развития энтероколи-
та, который крайне неблагоприятно влияет на результаты лечения детей с болезнью Гиршпрунга.
Выбор места для наложения кишечного свища определяется прежде всего рентгенологической картиной. Если на ирригограммах четко видна характерная переходная зона, то решение упрощается. В такой ситуации для наложения колоетомы требуется небольшой разрез брюшной стенки над переходной зоной. Результаты биопсии, взятой на операции из участков выше и ниже этой зоны, обычно подтверждают рентгенологические данные.
Если же на ирригограммах переходная зона четко не определяется, необходимо произвести более широкую ланарогомию, позволяющую взять биопсийный материал на любом уровне. В подобной ситуации, встречающейся достаточно редко, предпочтителен продольный срединный разрез, гак как он позволяет при необходимости создать стому в любом квадранте живота и, кроме того, может быть использован при втором этапе хирургического лечения. В обычных и наиболее частых случаях, когда аганглионарная зона располагается, согласно рентгенологическим данным, в области ректо-сигмоида, делают небольшой разрез брюшной стенки в левом нижнем квадранте с разделением мышц. Уровень наложения стомы определяется данными ревизии и экспресс-исследования замороженных срезов. Этот разрез (с расширением его) может быть использован и при втором этапе оперативного лечения.
Место наложения стомы зависит также от того, какое лечение планируется — двух- или трехэтапное. В то время как некоторые опытные хирурги предпочитают трехэтанное вмешательство,'3 большинство применяет в настоящее время двухэтапное оперативное лечение, накладывая стому в области гистологически подтвержденной переходной зоны. При таком подходе отмечается наименьшая частота осложнений и летальных исходов, но, с другой стороны, хирург всегда должен быть готов при необходимости, связанной с техническими проблемами, возникшими во время второго этапа (что бывает редко), наложить проксимальную стому.
