Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Аномалии пиелоуретералыюго сегмента могут приводить к рефлюксу, который способствует ИН-
Защищающие
Потенциирующие
Рис 52-3. Факторы со стороны хозяина, защищающие от инфекции мочевого тракта и способствующие бактериальной инвазии.
Отсутствие препятствия
тону MG4H
Ток МОЧИ н одном направлении
Активная лнтииикро&нм функцмн УРОТ4ПИЯ
¦Риулкрное полнен
ОПЩКИИИ4НМ0
мочевого пузыря
НсрЫЛЬЫ ‘В состоим** промежности
Имтреренельмый р*флюис
1. Сложны* сосочки
2. Приобретенный
Пузырно-мочеточниковый рвфпРО*С
Обструктхвнм уропатия (любой уровень)
Нарушение мщитмом функции
Неруїняние мочеислусант, нвпр.:
1. Нейрогенный мочевой пузырь
редко* мочеиспускание, неполное опорожнение
2. Запоры. воспаление
Дивертикулы
Периуретральная «опоммеций
1. каломазаиие {печкание гмпеосж,
янколреї)
2. восполани*
а. раздражани* от паленок
б. мьггъ* в ненне с расражающими ноющими средствами:
— пана для ванны
— грубо*! ыыло (шампуні.]
3. фммої
312 ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
вазии микроорганизмов в верхние отделы мочевых путей, однако наличие рефлюкса — не обязательное условие для инвазии. Почечные сосочки, благодаря своему анатомическому строению, препятствуют интраренльному рефлюксу (рис. 52-4). Собирательные канальцы обычно открываются в сосочки щелепидиыми устьями, которые смыкаются при повышении давления внутри чашек, что предотвращает интраренальный рефлюкс. Более округлые устья канальцев, открывающихся в сложные сосочки, неспособны выполнять эту функцию и не препятствуют интраренатыюму рефлюксу. То обстоятельство, что сложные сосочки обычно всіре-чаются в верхних и нижних чашках и что интраре-нальныи рефлюкс у очень маленьких детей иногда возникает при относительно низком давлении, позволяет объяснить, почему у этих детей образование рубцов и предрасположенность к рубцеванию отмечается именно в области полюсов почки.4 Из структуральных аномалий возникновению инфекции могут способствовать фимоз, обструктивная уропатия на любом уровне, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы, мочевые камни и инородные тела
Бактериальные факторы. Бактериальные факторы, способствующие развитию иифекции, представлены в таблице 52-4.*' 23 Считается, что системные симптомы при инфекции обусловлены О-антигеном — липополисахаридом, обитающим в стенке бактериальной клетки. Более 150 штам-
ТАБЛИЦА 52-4. Бактериальные факторы, способствующие развитию инфекции
О-антигены (л и пополнен ха ряды)
Преимущественно 0|, С)2, 04, 0«,. О*. Он, Оц, Ojj, 075 Обусловливают системные реакции (лихорадка, шок) К-антигены
Преимущественно Ki, Кч Адгезивные возможности Низкая иммуногенность Н-антнгены (жгутиковые)
Бактериальная локомоция Хемотаксис Гемолизины (бактериальные энзимы)
Повреждение тканей Способствуют росту бактерий Уреаза
Ощелачивает мочу
Способствует образованию конкрементов Р-фимбрнн — адгезия
Маннозо-сеиситивные (МО Мяннозо-резистентные (МР)
Рис. S2 4. Нормальное расположение в косом направлении собирательных канальцев на поверхности простых сосочков предотвращает иитраренальный рефлюкс (слева). Расположение канальцев на поверхности сложных сосочков способствует возникновению иитрарсналь-ного рефлюкса.
мов кишечной палочки обладают О-антигеном, девять из них вызывают большинство случаев ИМТ.
К-антигены, находящиеся в капсулах грамотрн-цательных бактерий, также относятся к полисахаридам и являются важным фактором вирулентности. Они препятствуют фагоцитозу, затрудняя индукцию специфического иммунного ответа и облегчая тем самым проникновение бактерий. В бактериальных штаммах, вызывающих ИМ'Г, обнаруживается значительно большее количество К-антигена, чем в бактериях, выделяемых из фекалий. Еще одним вирулентным фактором, особенно характерным для Proteus, является уреаза, способствующая разложению мочевины до аммония. Этот процесс ощелачиваеч мочу и облегчает образование конкрементов, в которые обычно внедряются бактерии, что чрезвычайно затрудняет борьбу с инфекцией. Важным адгезивным фактором являются бактериальные маннозо-устойчивые фимб-рии, содействующие оседанию бактерий на уро-эпителиалъных клетках, а также на клетках почечного эпителия. Эти фимбрии препятствуют нормальному очищающему действию тока мочи и способствуют инвазии бактерий в ткани и их пролиферации. Несомненная связь перечисленных факторов с вирулентностью показана на рисунке 52-5. Чем больше вирулентных факторов имеется у бактерий, тем выше их инвазивные способности.
Рисунок 52-6 демонстрирует патофизиологические механизмы, действие которых приводит к поражению почек, особенно при отсутствии серьезных факторов защиты у «хозяина». Колонизация фекалий вирулентными микроорганизмами способствует периурстральной колонизации и в конце концов внедрению бактерий в мочевой пузырь. Уроэпителиальная адгезия содействует бактериальной пролиферации и инвазии в ткани. Изгибы в области пиелоуретерального сегмента и нарушения перистальтики позволяют бактериям проникать в верхние отделы мочевого тракта. Возникающая в результате деформация почечных пирамид содействует инвазии в почечную паренхиму, что приводит к необратимому поражению почки. Неблагоприятное воздействие этой цепочки механизмов особенно облегчается при наличии у «хозяина» одного или более факторов, потенциирующих инфекцию (см. рис. 52-3).
