Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
пусканий. В редких случаях расширенный верхний мочеточник передавливает нижний, вызывая его обструкцию, в результате чего иногда развивается атрофия илн пиелонефритические рубцовые изменения. При микциониой цистоуретрографии может быть выявлен рефлюкс в эктопированный мочеточник, в нижний мочеточник на ипсилатеральиой стороне или, R редких случаях, в оба мочеточника.
Эктопированный мочеточник может быть обнаружен при осмотре промежности, прн цистоскопии или при вагипоскопии. Порои, одиако, найти его устье бывает довольно сложно. В таких случаях, даже если функция верхнего сегмента почки снижена, помогает внутривенное введение индигокар-мина. При наличии единого (неудвоенного) эктопированного мочеточника наиболее информативными методами диагностики являются в настоящее иремя ультразвуковое обследование и компьютерная томография.
Как только диагноз ноді вержлен, сразу проводится оперативное лечение по тем же принципам, что и при удвоении мочеточников.|П -,‘-37 Слеювать этим принципам особенно необходимо в тех случаях, когда эктопия сочеіается с удвоением и локализацией устья мочеточника проксимальнеє наружного моченого сфинктера. Применяется один из днух видов оперативных вмешательств: реимплантация удвоенного мочеточника единым комплексом или верхняя геминефруретерэктомия с рсимплан-тацией нижнего мочеточники. У мальчиков при эктопии мочеточники в половой тракт мочеточник обычно не удвоен, а паренхима почки резко учень-
МОЧЕТОЧНИК 303
шена в объеме. В таких случаях целесообразнее всего произвести нефроуретерэктомию.
У девочек в тех случаях, когда мочеточник проходит через наружный мочевой сфинктер, следует соблюдать очеиь большую осторожность, чтобы не повредить сфинктер мочевого пузыря. Катетеризация устьев как нормального, так и эктопиро-ванпого мочеточников и расширение последнего путем введения в него физиологического или красящего раствора позволяет идентифицировать ход мочеточников позади мочевого пузыря. Следует очень осторожно разъединять мочеточники, чтобы сохранить кровоснабжение нижнего мочеточника. Дистальную часть эктопированного мочеточника выделяют позади мочевого пузыря до уровня шейки и наружного мочевого сфинктера, где мочеточник перевязыьдют. Если возможно, то слизистую выстилку этой оставшейся культи следует уда пить, что позволяет ушить устье. Проксимальную часть эктопированного мочеточника удалянл вместе с диспластически измененным и атрофированным верхним сегментом почки из отдельного бокового разреза. В тех редких случаях, когда верхний сегмент имеет функционирующую паренхиму, целесообразно произвести уретерониелосто-мию или уретсроуретеростомию. анастомозируя верхний мочеточник с нижней лоханкой или с нижним мочеточником.
У грудных детей Предпочтительна иерхняя ГЄМИ-нефрэктомия и уретерэктомия через один боковой разрез с оставлением нижней части эктопированного мочеточника. Когда ребенок становится старше, то при наличии рецидивирующей инфекции, свидетельствующей о том, что остатки мочеточника функционируют как дивертикул, производят завершающую операцию — удаление дистального отдела эктопированного мочеточника.
• Уретероцеле. Уретероцеле подразделяется на простое и эктопическое/’ Простое уретероцеле обычно бывает при едином мочеточнике, эктопическое — при удвоенном. На рисунке 51-9 представлены различные типы уретероцеле. Существует и другая классификация, основанная на патологической анатомии порока3 и выделяющая три его типа: стенотический, сфинктерный и сфинктеросте-нотический. В данной классификации более углубленно представлена патологическая анатомия уретероцеле. Подразделение уретероцеле на простое и эктопическое в большей степени ориентировано на клинические проявления.
По данным аутопсии, частота уретероцеле у детей составляет 1:500.” У девочек эта патология встречается в 3—4 раза чаще, чем у мальчиков. У 15% пациентов отмечается двустороннее уретероцеле.3'' Выдвинуты несколько теорий, объясняющих этиологию уретероцеле. Согласно наиболее распространенной из них, данный порок является следствием персистирования мембраны Chwalle — эпителиальной пластинки между каудальным конном вольфова протока и урогенитальным синусом или клоакой. Нарушение процесса спонтанного рассасывания Этой мембраны приводит к дилатация герминального сегмента мочеточника и стенозу его устья/-34 Аномальное развитие мускулатуры терминального отдела мочеточника и задержка внедрения вольфова протока в урогенитатьный синус также является фактором, способствующим образованию уретероцеле/
Простое или «взрослое» уретероцеле редко встречается у детей. 'Этот тип патологии обычно проявляется инфекцией мочевого тракта или обструкцией. При ультразвуковом исследовании определяется гидронефроз и гидроуретер. На экскреторной урограмме может быть обнаружено бульбо-
Диспгастически
Рис 51 9. Типы уретероцеле. А, Небольшие «взрослые* уретероцеле. В, Боїьшое уретероцеле с нормальным мочеточником нижнего полюса. С, Большое уретероцеле, наслаивающееся на нлеилатеральный нижний мочеточник и контралатеральный, вызывчн рефлюкс. Такое уретероцеле может также быть причиной обструкции шейки мочевого пузыря D, Эктопическое уретероцеле, распространяющееся в область шейки моченого пузыря и частично в уретру. Прн таком варианте может возникнуть в* падение уретероцеле н обструкция уретры. Устье уретероцеле обычно расположено дистально.
