Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Эктопия единого (hcj двоенного) мочеточника встречается редко. На рисунке 51-6 представлен случай двусторонней эктопии единых мочеточников, чнадавшжіх в шейку мочевого пузыря. У 70—80% больных с эктопией моче.'очника отмечается полное его удвоение. По меньшей мере
Рис. 51-4. Эктопия мочеточников у мальчико- Устье может открываться в: 1. шепку мочевого пузыря; 2. простатическую часть уретры; 3. предстательную маточку; 4. семенной пузырек; 5. „мивыно-ящий проток; 6. прямую кишку.
Рис. 51-5. Эктопия мо«,*точникоп у леалчек. Устье может открываться в: 1. шейку мочевого пузыря; 2. V] :трї 3. еддверне влагалища, 4. влагалище; 5. шейк} матки; 6. матку; 7. прямую кишку.
МОЧЕТОЧНИК 301
Pite SI-6. Цистиграмча грудпий девочки с двусторонней эктопией еЛИНЫК МОЧЄТОЧИИКОП, ОТКРЫВАВШИХСЯ В ПГЙКу ЫОЧЁВОГО пузыря. Пузырно-мочгточников! н рефтюкс был непостоянным к возникал лишь во время акта мочснспускайнн. Обрчщает Л.І себя пнммаинє низкое впадение мочеточника.
й 80% случаев эктопии единого мочеточника с одной стороны имеются и аномалии контралатеральной половины мочевого тракта.32 У девочек эктопия мочеточника встречается во много раз (от двух до 12) чаще, чем у мальчиков.3131 До 20% больных с эктопией мочеточника имеют двустороннюю эктопию.35
При анализе 494 наблюдений эктопии мочеточника установлено, что у мальчиков 57% эктопированных мочеточников открывались в заднюю уретру и предстательную маточку, 33% —в семейной пузырек. У девочек 69% эктопированных устьев локализовались в уретре или в преддверии влагалища и 25% — во влагалище. У мальчиков недержание мочи отмечается нечасто, поскольку эктопированный мочеточник обычно открывается проксимальнеє наружного мочевого сфинктера. Когда все же у мальчиков с эктопированным мочеточником имеется недержание мочи, то в таких случаях двусторонняя эктопии единых мочеточников обычно сочетается с нейромышечным недоразвитием мочевого пузыря, объясняющим нарушения мочеиспускания. и К наиболее типичным клиническим проявленням эктопии мочеточников у мальчиков относятся инфекция мочевого тракта, боли в боку и орхоэпидидимит, если эктонированный мочеточник открывается в половой тракт.
Во всех случаях подозрении иа эктопию мочеточника необходимо производить экскреторную урографию и цистографию. Подозрения на эту
патологию иногда возникают после скринингового ультразвукового обследования почек. Картина нефункционирующей ночки на одной стороне должна наводить на мысль о наличии единственного эктопированного мочеточника, открывающегося в мужской половой тракт. Во всех подобных случаях необходимо проводить панэндоскопию и цистоскопию. Когда на цнетограммах отсутствует рефлюкс, то установить анатомию порока помогает ретроградная пиелография, если, разумеется, визуализируется устье мочеточника. При цистоскопии иилно, что мочепузырный треугольник на стороне «стопиронанного мочеточника недоразвит.
Эктопня мочеточника у девочек обычно проявляется инфекцией мочевых путей, если устье расположено проксимальнеє уретрального сфинктера, или недержанием мочи, если оно локализуется за пределами сфинктера. На рисунке 51-7 представ ясно удвоение мочеточника с эктопией в преддверие влагалища- В зависимости от количества почечной паренхимы характер недержания мочн бывает различным. Если продуцируется небольшое количество мочи, то недержание может быть непостоянным, только когда ребенок стоит, и в таких случаях порой возникает ошибка диагностики, ибо недержание расценивается как функциональное (стрессовое). Экскреторная урографии может выявить отсроченную функцию почки, если имеется достаточное количество почечной паренхимы.
Рис. 51-7. Схема типичной эктопии мочеточника. Устье нижнего мочеточника расположено нормально. Удаляя эктопированный мочеточник, впадающий в мочевой пузырь дистальнеє наружного мочевого сфинктера, следует быть очень осторожным, чтобы нс повредить сфинктер.
302 МОЧЕТОЧНИК
Рис. 51-8. Эктопия мочеточника. А, Экскреторная урограмма — полное удпоепне справа н небольшая нормального вида іевзя почка. В, На двусторонней ретроградной пнелограмме выявлен «молчащий» верхний полюс левой почкн.
Однако d большинстве случаев экстравезикальной эктопии мочеточников верхний сегмент почки «молчит». На рисунке 51-8 представлен больной с эктопией мочеточника. Экскреторная урография не позволила поставить диагноз (рис. 51-8А). При микционной цистографии рефлюкс не обнаружен. На цистоскопии эктопированное устье располагалось дистальнсе шейки мочевого пузыря. Ретроградная пиелография показала изменения, представленные па рисунке 51 8В. В настоящее время с широким распространением современных методов ультразвуковой диагностики выявление с помощью этих методов «молчащего» расширенного верхнего сегмента почки должно при соответствующей клинической картине наводить на мысль об эктопии мочеточника.
Следующие симптомы ни экскреторных урограм-мах могут говорить об эктопии мочеточника: наличие удвоения мочевых путей на противоположной стороне (см. рис. 51-8); асимметрия чашек с обеих сторон: более высокое, чем должно быть, расположение верхнего полюса почки на пораженной стороне; «увядающий цветок» - смещение вниз и несколько латерально нижней, часто деформированной полостной системы При снижении функции верхнего сегмента он может контрас тироваться на отсроченных снимках, однако поздняя визуализация верхнего сегмента иногда обусловлена рефлюксом. Если устье мочеточника расположено в области шейки мочевого пузыря или дистальнеє ее, рефлюкс может отсутствовать при заполнении мочевого пузыря, но возникать во время мочеис-
