Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 51-2I Типы удвоений мичеточнлков-А» Раздвоенная лоханка.
B, Y-образный мочеточник.
C, V-образный мочеточник^
D, Полное удвоение — показаны различные варианты Эктопии устьев.
МОЧЕТОЧНИК 299
Рис. SI-3. А, Экскреторная урограмма — удвоение праппго мочеточника* В, На цистограмме виден рефлюкс в ня*гтаю половину.
примыкая к нижнему или располагаясь несколько дистальнеє его. Это соотношение названо законом Вейгерта-Мейера, поскольку было описано впервые Еейгертом 22 и затем модифицировано Мейером.^
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сочетающийся с рецидивирующей инфекцией мочевого тракта с образованием ннелонефритических рубцов или без них. является показанием к хирургической коррекции. Хотя й принципе степень рефлгокса в мочеточник является важным фактором прн решении вопроса о корригирующей операции, "г однако при удвоении мочеточника степень рефлюкса, эндоскопически определяемая конфигурация уетьи мочеточника, его локализация и длина подслизистого туннеля не имеют столь принципиального значении при решении вопроса об операции* как при рефдюксе в один из двух нормальных мочеточников.
При хирургической коррекции очень важно мобилизовать оба мочеточника вместе, как единое образование, что обеспечивает успех вмешательству* 26 Мочеточники часто имеют на каком-то протяжении общие стенку и кровоснабжение. Нарушение кровоснабжения верхнего мочеточника при попытках рсимплантировать рефлюксирую-щий нижний мочеточник может поставить под угрозу верхний мочеточник, что иногда приводит к его стриктуре, а порой и к более тяжелым осложнениям. Как только оба мочеточника мобилизованы единым комплексом, их реимплантируют тоже единым комплексом. Следует соблюдать осторожность но избежание перекрута мочеточникои* поскольку данное осложнение может свести на иет результаты операции.
При обнаружении тяжелого пиелонефритичес-кого рубцового процесса в обеих половинах почек, может возникнуть необходимость в нефроуретер-эктомии. В обычных же клииических ситуациях паренхима верхней половины, как правило, нормальная, в то время как нижняя может быть поражена тяжелым пиелонефритнческим рубцовым процессом- В этих случаях геминефрэктомия в сочетании с уретерэктомией и реимилантацией верхнего мочеточника является операцией выбора. Дистальные отделы мочеточников могут быть мобилизованы от мочевого пузыря единым комплексом, а затем осторожно разъединены с сохранением верхнего мочеточника, который должен быть ре имплантирован в мочепузырный треугольник. Выделение внутри стенки нижнего мочеточника с целью сохранения аркад, идущих поперечно к верхнему мочеточнику, достаточно безопасно.25 Реконструкция мускулатуры мочевого пузыря с рс-имплантацией верхнего мочеточника выполняется через пузырь. Оставшуюся часть нижнего мочеточника вместе с нижним пиелонефральным сегментом удаляют через отдельный боковой разрез. Обычно граница между нормальной паренхимой верхней половины почки и пие л о неф рити чес к и изменен ной ни ж ней половиной определяется отчетливо.
Самым редким вариантом аномалии разделения мочеточников является инвертированное Y-образ-нос удвоение, когда проксимально единый мочеточник разделяется в дистальном отделе, впадая в мочевой пузырь днумя устьями.27 Эта аномалия возникает в результате слияния двух уретеральных зачатков, возникающих раздельно из воль-
300 МОЧЕТОЧНИК
фова протока, но сливающихся в единый проток до их соединения с соответствующей метанефральнои мезодермой. Два мочеточника в дистальном отделе могут широко отстоять друг от друга. Хирургическое лечение обычно состриг в иссечении эктопированного устья вместе с мочеточником.
Утроение мочеточников. Эта редкая патология возникает, подобно удвоению, при наличии б эмбриогенезе нескольких уретеря 1ьных зачатков или при раннем их разделении. 8 Возможны разнообразие варианты утроения.2’ Б литгратуре имеется работа, в которой представлены четыре кл^сгиф г кации и одно клиническое наблюдение.30 Выбор метота хирургического лечения определяется так же, как при удвоении, и зависит от наличия или отсутствия рефлюкса, обструкции и от состояния функции почки.
Мегауретер. Мегауретер представляет собой совершенно особую сложную аномалию мочеточника, связанную с множеством разнообра іньїх факторов, а потому данная проблема обсуждается в отдельной главе 54.
Эктипия мочеточника. Из самого термина следует, что эктопия мочеточника возникает в тех случаях, когда уретеральный зачаток отходит от мезонефрального протока 5олее крсниально и таким образом обладает большей возможностью мигрировать вместе с элементами вольфова протока и оканчиваться каудальнее, чем норма пьный мочеточник. Эктопированный мочеточник, открывающийся проксимальнеє іпейки мореного пузыря, обычно не вызывает недержания мочи и связанных с эгич проблем Однако при впадении мочеточника в уретру, а также в вольфовы или мюллс-ровы структуры часто возникает инфекция, обструкция, рефлюкс, а у дсчочек недержание мочи. Если довольно просто представить возникновение ) ретерального зачатка краниалыю на вс чьфовом проток,;, отделение его от протока и в конечном счете впадение в уретру, семенной пузырек, семя-выбрасывающий и семявыносящий протоки, то объяснить его связь в процессе развития с мюл-леровыми структурами весьма сложно. Остатки дистального отдела вольфова протока имеются в мюллеровых структурах, го есть в верхней трети влагалища, в матке и широкой связке по меньшей мере у 25% женщин.31 Пути, по которым, согласно существующим предположениям, может развиваться мочеточник в случае его эктопии, представлены на рисунках 51-4 и 51-5.3 У девочек гартнеров проток является рудиментарным остатком вольфова (или мезонефрального) протока и может лежать в мышечной стенке влагалища от уровня внутреннего цервикального отверстия до гимена.2 Дренирование через этот остаточный проток во влагалище может объяснить вагинальную форму чктопии.
