Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Большое диагностическое значение придается симптому (если он имеется) «синей точки», соответствующей по локализации перекрученному привеску, яичку или придатку.8 Иногда этот симптом отчетливо не определяется из-за отека и гиперемии мошонки, особенно при давности заболевания, превышающей 24 часа. В таком случае трансиллюминация (осмотр в проходящем свете) в затемненном помещении помогает выявить невидимый при других условиях некротически измененный придаток, создающий эффект «черной точки», «плавающей» в содержимом мошонки, имеющем ярко-красный цвет. В других обстоятельствах перекрученные элементы придатка могут быть не видны, но отчетливо определяются при пальпации в виде плотного, подвижного и болезненного узелка, который ощущается даже через отечную и утолщенную кожу мошонки- Эти признаки характерны для перекрута придатков и, если при этом нет локальной болезненности яичка, исключают необходимость дальнейшего обследования Важно знать различные варианты расположения придатков яичка (рис. 50-1) 10 и, соответственно, тщательно обследовать все отделы мошонки. Особое внимание необходимо обращать на парадидимис (придаток привеска яичка или жиральдесов орган), который находится наиболее проксимально, но может располагаться и вдоль семенного канатика, а иногда даже отходит от канатика в дистальный отдел пахоного канала, располагаясь значительно выше яичка. У одного из наших пациентов остро возникла припухлость в левой паховой области с гиперемией и болезненностью, что вызвачо подозрение на ущемленную паховую грыжу. Во время вмешательства (паховый доступ) обнаружена и удалена некротически измененная киста придатка привеска (рис. 50-2).
290 ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
Парадидимис — жиральдєсов орган
Привесок придатка
Привесок яичка
_ отклоняющиеся проточки Галлера
Рис. 50-1. Привсскн яичка.
ТАБЛИЦА 50-2. Клинические проявлении перекрута яичка и родственных видов патологии «острой мошонки»
Перекрут яичка Острое начало
Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта Локалннян йолсзненность янчка Общий токсикоз
Наличие подобных эпизодов в анамнезе Перекрут привесков Постепенное начало Отсутствие токсикояя Пяльпируемсе нлн видимое некротически измененное образование (признак «синего пятна*) fnurtu&iiMum Дизурические симптомы Лихорадка Пиурия
В заключение следует сказать, что клинические проявления «острой мошонки» в лучшем случае могут быть весьма неопределенными, лишь в редких наблюдениях имеются патогномоничные признаки.0 Ни одна из комбинаций симптомов не позволяет точно поставить диагноз. В таблице 50-2 представлены клинические проявления наиболее часто встречающихся заболеваний, дающих картину «острой мошонки», знание которых может оказать помощь при проведении дифференциальной диагностики.
Перекрут яичка у новорожденных. Перекрут яичка у новорожденных имеет своеобразные клинические проявления, в связи с чем оправдано отдельное рассмотрение этого вопроса. Перекрут яичка у новорожденных правильнее относить к истинному перекруту семенного канатика (от наруж-ного пахового кольца вниз) или к экстра вагинальному перекруту яичка, что существенно отличает
его от характерного для детей не новорожденных интравагинального перекрута яичка (а не канатика). На новорожденных приходится около 10% всех случаев некроза яичка, связанного с пере-крутом. Хотя не понятно, какие этиологические факторы лежат в основе этой патологии, однако принято считать, что экстра вагинальный заворот возникает в связи с ослаблением или отсутствием соединения ткани гонад с мошонкой. Связь яичка с мошонкой в норме существует в течение всего процесса опускания яичка и короткий промежуток времени после завершения этого процесса. Недостаточность или утрата соединения яичка с мошонкой обеспечивает яичку свободную ротационную подвижность, что и приводит к перекруту сосудов с последующей ишемией и некрозом. Подобное предположение ивтяется в основном теоретическим и не может объяснить относительную редкость перекрута яичек у новорожденных- Если слабость
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА 291
или отсутствие фиксации оболочек принципиально является основным фактором, ведущим к экстра вагинальному перекруту в процессе опускания или вскоре после его завершения, то логично было бы предположить, что частота данной патологии должна быть значительно более высокой. Гаким образом, механизм, лежащий в основе перекрута яичек у новорожденных, по-прежнему остается неясным.
Нередко перекрут яичка возникает внутриутробно, и тогда при первом же осмотре после рождения в одной из половин мошонки определяется плотное безболезненное образование. Кожа мошонки может быть с изменением окраски, зкхимозами и отеком. Внутриутробный перекрут порой происходит довольно рано, и тогда в результате воспалительных изменений некротически измененные гоиады н некоторых случаях подпаиваются к внутренней поверхности мошонки. Необходимость дифференциальной диагностики между перекрутом яичка и ущемленной грыжей может потребовать срочной опервции, но если во время вмешательства обнаруживается перекрут яичка, то оно редко бывает жизнеспособным. Наш опыт, как и опыт других хиру ртов/ говорит о том, что полный некроз, к Сожалению, является правилом, а устранение перекрута ни у одного ребенка ие приводит к восстановлению жизнеспособности яичка. Наиболее нажиое показание к операции в таких случаях — необходимость фиксации контралатерального яичка для предотвращения возможного в будущем перекрута и некроза.13 Несмотря на наш пессимизм, мы не медлим с операцией при данной патологин, поскольку имеются сообщения о «спасении» вичка,14 хотя отдаленные результаты в этих случаях не известны. Мы придерживаемся той точки зрения, что перекрут яичка у новорожденных, возможно, является причиной синдрома «исчезающего яичка», который проявляется в виде одностороннего крипторхизма в более позднем возрасте.15
