Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Данные лабораторного обследования обычно нормальные. До операции делаются анализы крови и мочи. Большинство детских хирургов и анестезиологов назначает также исследование гематокрита. Рутинное применение у детей с крипторхизмом экскреторной урографии не оправдано, поскольку сочетанные аномалии мочеполовой системы встречаются у них чрезвычайно редко.1'* Проведение ультразвукового обследования, компьютерной томографии и лапароскопии целесообразно лишь при наличии особых показаний. У детей с двусторонним крипторхизмом, а также при сомнениях в наличии ткани яичек может быть проведено исследование уровня гонадотропина сыворотки. У пациентов с двусторонним крипторхизмом и высоким уровнем лютеинизируюших гормонов не показана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поисков ткани гонад, поскольку эта ткань в подобных обстоятельствах отсутствует.
Показании к операции. Сперматогенез. Наиболее важной стороной проблемы неопустившихся вичек как для ребенка, так и для его родителей ивлиегся потенциальная способность таких пациентов к оплодотворению. Именно этим руководствуются обычно родители, настаивающие на операции и надеющиеся на то, что операция обеспечит для их ребенка возможность в последующем воспроизведения потомства. И в этом плане один
282 НЕОПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ
из главных вопросов — когда же лучше оперировать ребенка с крипторхизмом.
Давно существует гипотеза, согласно которой предполагается, что неопустившееся яичко подвергается воздействию более высокой температуры, по сравнению с яичком, находящимся в мошонке. Это предположение основано на данных клинических и экспериментальных исследований.1’-16 Мошонка и кремастерная мышца с ее хорошо известной способностью к сокращению служат терморегуляторами температуры яичка. У Зольного же с крипторхизмом этот регуляторный механизм утрачен. Степень поражения яичка зависит от продолжительности воздействия температуры (с рождения до оперативного вмешательства) и степени ее подъема выше оптимального уровня (го есть от степени неопущения яичка). Яичко, находящееся в брюшной полости, подвергается воздействию более высокой температуры, чем янчко, расположенное в паховом канале.
У пациентов с односторонним крипторхизмом и клинически нормальным контралатеральным яичком способность к оплодотворению и соответственно к деторождению приближается к таковой у мальчиков (мужчин) с нормально опустившимися обоими яичками.17-151 Чаще становятся неспособными к оплодотворению пациенты с двусторонним крипторхизмом. Клиническое исследование сперматогенеза при крипторхизме, проведенное в 1935 году, показало, что большинство пациентов, оперированных до пубертатного возраста, оказались способными к оплодотворению. 1 На основании этой работы был сделан вывод, что оптимальным сроком для операции является возраст от 9 до 11 лет, и соответственно хирургическая коррекция должна быть завершена до наступления полового созревания. Считалось, что если операция откладывается до указанного возраста, непосредственно предшествующего половому созреванию, то опущение яичка может наступить спонтанно. Причем предполагалось, что семявынося-щий проток и сосуды с возрастом удлиняются и мало подвержены повреждению.
Однако более поздние исследования, проведенные с использованием микроскопии,15 в том числе электронной,23 выявили задержку сперматогенеза у пациентов с крипторхизмом, что выражается в уменьшении числа сперматогоний и диаметра канальцев.24 Причем установлена отчетливая связь и того и другого показателя с возрастом пациента и степенью крипторхизма. Кроме того, электронная микроскопия выявила атрофию клеток Лей-дига. Указанные изменения отсутствуют у детей с крипторхизмом в возрасте до 2—3 лет. Данные исследования позволили прийти к заключению
о целесообразности проведения операции при крипторхизме в более раннем возрасте. Окончательный ответ относительно оптимальных сроков вмешательства при крипторхизме может быть, конечно, дан лишь при изучении способности к оплодотворению с гистологическим исследованием биоптатов яичек в больших группах пациентов, подвергнутых орхипексии в разном возрасте.
Понятно, что провести такие исследования, к тому же сравнимые, чрезвычайно сложно. Тем не менее, некоторые исследователи, основываясь на данных повторной биопсии, сообщают о прогрессирующей дегенерации яичек после орхипексии, в то время как другие говорят об улучшении гистологической картины.и Более просто, разумеется, исследовать сперму людей, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Данные подобных исследований показывают, что сперматогенез после орхипексии может быть аномальным и что у пациентов с односторонним крипторхизмом иногда отмечаются двусторонние изменения яичек.20,27
Большое значение имеет и иммунологический аспект данной проблемы. Экспериментальные исследования и изучение отдатенных результатов раннего лечения крипторхизма позволяют исключить врожденный характер изменений, связанных с дистопией яичек. Дистония гонад может быть причиной развития нарушений сперматогенеза причем как в неспустившемся яичке, так и в контралатеральном.2* Эти изменения связаны с аутоиммунной реакцией против ткани яичка.29,30 Подобная аутоиммунная реакция может быть приостановлена с помощью иммуносупрессивных агентов.51 Причиной поражения неопустившегося яичка является более высока» температура окружающей его среды, а степень поражения обусловлена длительностью воздействия температуры. Выявляемые изменения частично устраняются при раннем оперативном вмешательстве.
