Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
грыжи в брюшную полость. Хотя и описаны многочисленные приспособления для уменьшения объема
мешка, однако мы просто надавливаем на мешок, погружая содержимое в брюшную полость и осуществляя эту манипуляцию путем наложения двух или трех стерильных скобок на обе стенки силасти-кового мешка (процедура очень похожа на вндав-ивание зубной пасты из тюбика).40 Данная процедура производится без наркоза в отделении интенсивной терапии. Окончательное ушивание фасции осуществляют в операционной. При омфалоцеле данный метод обычно показан при наличии большого дефекта брюшной стенки, когда в грыжевом выпячивании находится печень (рис. 44-10).
Консервитивное лечение. В тех случаях, когда по тем или иным причинам предполагается отложить оперативное вмешательство, некоторые хирурги проводят местное консервативное лечение омфалоцеле. Подобная тактика может быть исполь зована при огромных грыжах пупочного канатика или при их сочетании с множественными тяжелыми пороками развития. Наиболее часто для этих целей
Рис. 44-10. Первичное закрытие дефекта брюшной стенки (метод автора). Л, Ребенок с гастрошизисом. Попытка погружении кишечника а брюшную полость привела к дыхательным рвсстроиствам, в связи с чем было ксмильзовяно силастиковое покрытие
{«5ІІО»).
B. Вид сичастикопАго покрытия но окончании первой операции.
C. 2-й лень Содержимое мешка частично погружено в брюшную полость. Эта процедура осуществлена в отделении нигевсикнлй терапии. У некоторых пациентов накладывается также гастростомії. Поставлена центральная ікиня о правую подключичную вену (не видна на фото).
D. 4-й день. Мопторное погружение произведено на 3-й день. Состояние кожи улучшилось благодари тепловым процедурам н общему применению антибиотиков. Вид а операционной после окончания операции ушиваним фасциального дефекта.
ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС 243
применяются растворы мербромина (rnerbromine) и повидон-йодина, однако они могут вызывать, соответственно, отравление ртутью и гипотиреоидизм. В связи с этим их следует приберечь для тех экстраординарных случаев, когда первоеіспенкая задача в лечении больного — «выиграть время», Гастрошизис. В связи с тем, что при гастроши-зисе брюшная стенка развита обычно достаточно хорошо и ушивание ее не представляет таких сложностей, как при больших омфалоцеле, первичная радикальная операция при этом пороке очень распространена и предпочитается большинством хирургов.40-43 Радикальное ушивание облегчается» если тонкая и толстая кишка опорожняются с помощью либо дооперационного промывания, либо интраоперационного «выдавливания* содержимого толстой кишкн через предварительно расширенный анус. Первичная радикальная операция может быть произведена у большинства пациентов с гастрошизисом. Исключение составляют лишь те случаи, когда имеются какие-либо вентиляционные расстройства или нарушение венозного возврата к сердцу, возникающие, как уже было сказано выше, чаще псего интраоперационно. В подобных обстоятельствах, когда радикальное вмешательство невозможно, используют подшивание мешка («silo»), как при грыжах пупочного канатика. Однако опыт показывает, что после первичной радикальной пластики брюшной стенки при гастрошизисе выживаемость выше и число послеоперационных осложнений минимально. Таким образом, следует всегда попытаться произвести радикальную операцию, а другие методы применять лишь в тех случаях, когда первичное радикальное вмешательство оказывается невозможным.
Лечение гастрошизиса, сочетающегося с атрезией кишечника. Поскольку, как известно, кишечник при гастрошизисе имеет гистологически нормальное строение, в любом случае сочетания гастрошизиса с атрезией кишечника следует попытаться максимально сохранить тонкую кишку. Подобная тактика особенно трудна для осуществления, но зато и особенно важна в случаях множественной атрезии. Обычно при атрезии тощей или проксимальных отделов подвздошной кишки целесообразно наложение прямого анастомоза. При атрезии дистальных отделов подвздошной кишки или при наличии значительного расширения кишечника более логично наложение кишечного свища с последующим его закрытием. Особенно сложную проблему представляет собой множественная атрезия кишечника. Поскольку при множественных резекциях и анастомозах возникает, как правило, синдром короткой кишки, а атрезия при гастрошизисе чаще всего бывает мембранозной, то целесообразно иметь в виду возможность альтернативного подхода, а именно — применить метод «стентирования» тонкой кишки. С этой целью используют с пластиковый катетер, которым последовательно перфорируют участки мембранозной атрезии. Таким образом создаются множественные анастомозы, но прн этом максимально сохраняется длина кишечника.43,44
Послеоперационное лечение. Практически во всех случаях гастрошизиса и омфалоцеле, за исключением небольших грыж пупочного канатика, в послеоперационном периоде необходима искусственная вентиляция легких, которая проводится обычно в течение 48—72 часов после операции. Необходимость в более длительной вентиляции возникает, как правило, в тех случаях, когда имеется сопутствующее поражение легких либо когда во время радикального вмешательства брюшная стенка была ушита со слишком большим натяжением. Жидкостные потери у этих пациентов больше, чем в норме, и они должны быть восполнены. Мы обеспечиваем 130% ежедневных потребностей, добавляй объем на компенсацию цитологических потерь, в частности желудочного содержимого, Применение альбумина преследует цель поддержать не только его нормальный уровень, но и онкотическое давление. Введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока не будут удалены искусственные покрытия и пока не купируются воспалительные изменении со стороны брюшной стенки.
