Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Антенатальная диагностика, тактика и родораз-решепие. С широким пне трением в акушерскую практику ультразвукового обследовании беременных женщин большинство случаев гастрошизиса и омфалоцеле стало дигігностироваться не при осмотре ребенка после рождения, а уже внутриутробно (рис, 44-7). Брюшную полость плода можно увидеть при ультрасонографии на 10-й неделе (считая от последних менструаций у матери).21 К 13-й неделе кишечник плода должен в норме возвратиться в брюшную полость, поэтому именно на данном сроке можно выявить как омфалоцеле, так и гастрошизис. Очень важно при первом же исследовании или в последующем провести дифференциальную диагностику между этими диу-мя пороками. Омфалоцеле имеет гладкие контуры за счет покрывающего грыжу эхогенного мешка, от которого отходит пупочный канатик. Гастрошизис не имеет ни ровных контуров, ни покры вающего эвен грированные органы мешка и расположен на некотором расстоянии от пупочного канатика. В литературе имеются сообщения об ошибках диагностики, однако, как правило, учьтра-
Рис. 44-6. Гастротпиаис. Нормальный пупочный канатяк и энентрация тонкой кишки, возникающая в результате наруше кия мезентериальииго кровсенябжекия й области дефекта J центрирован и ые петли кишки представляют собой всю среднюю кишку-
ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС 239
Рис. 44-7. Ни ультрасонограмче видна грыжа пупочного клнятикп у плода но 24-й неделе гестации. Обратите внимание на гладкий контур омфа-лоиелс.
сонография позволяет достаточно точно установить диагноз как омфалоцеле, гак и гастрошизиса.33
Весьма информативен диагностический тест на содержание у матери а-фетопротеина (АФП), уровень которого повышен и при омфалоцеле, и при гастрошизисе,23 При повышении пифр АФІІ необходимо тщательно обследовать плод на наличие сочетанных аномалий.24 В случае выявления омфалоцеле или иных «больших» врожденных аномалий может быть показан амниоценгез, что позволяет предоставить наиболее полноценную и достоверную информацию для родителей и подготовиться соответствующим образом к дальнейшему ведению беременности и лечению рсбенка.
Рядом исследователей предложен алгоритм, позволяющий выбрать рациональную тактику после установлении диагноза. Например, при выявлении большой грыжи пупочного канатика или множественных врожденных аномалии матери может быть рекомендовано прерывание беременности,25
Если принимается решение сохранять беременность, ТО необходимо обсудить ряд вопросов^ Размеры и степень выпячивания органов из брюшной полости могут уменьшаться с ростом плода. Для того, чтобы полноценно информировать мать и отца будущего ребенка, необходимо проводить тщательное наблюдение и повторное ультразвуковое исследование, что позволяет каждый раз получать и предоставлять родителям наиболее «свежую» информацию. Очень важно на этом этапе четко сопасовывать лействия и планы родителей, акушеров. педиатров и детских хирургов. Необходимо по имеющимся чанным предварительно определить предполагаемый объем хирургического вмешательства и обсудить этот вопрос с родителями.
Повторное серийное ультразвуковое обследование — наиболее информативный метод, позво-лнющий определить, как развинается ребенок с гастрошизисом, хотя ни размеры дефекта брюш-
ной стенки, ни характер эвентированных органов, ни длительность воздействия на них амниотической жидкости, не дают возможности уверенно прогнозировать исход.211 Тем не менее расширение петель тонкой кишки и утолщение их стенки говорят о более тяжелом в прогностическом плане поражении кишечника и более неблагоприятном клиническом исходе. Если принять во внимание это положение, то у пациентов группы высокого риска, имеющих указанные изменения* может быть предпринято преждевременное ролоразрешение.
Родо раз решение. По данным отдельных публикаций, рост выживаемости детей с омфалоцеле/ гастрошизисом связан отчасти с введением в практику выборочного родоразрешения кесаревым сечением, которое производится лишь в тех случаях, когда на основании ультразвукового исследования можно с уверенностью говорить о завершении «созревания» легких плода.27 Однако большинство авторов не отмечают снижения частоты осложнений и уменьшения летальности при родоразреше-нни кесаревым сечением.28-30 Как это ни странно, но вагинальные роды, по-видимому, менее травматичны для этих пациентов.
Прогноз при омфалоцеле хуже, чем при гастрошизисе, но при обоих пороках мало зависит от антенатальной диагностики и способа родоразре-шения.
Лечение. Антенатальная диагностика позволяет оптимально подготовиться к рождению детей с дефектами брюшной стенки. Когда диагноз гастрошизиса установлен антенатально, операция после рождения ребенка должна быть экстренной. При омфалоцеле, особенно небольших размеров, с одной стороны, вмешательство тоже должно быть экстренным, но такой срочности, как при гастрошизисе, нет, и ребенок перед операцией подлежит тщательному обследованию. При гастрошизисе и больших грыжах пупочного канатика обязательно
240 ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС
проводи гея предоперационная подготовка. Прежде всего опорожняется желудочно-кишечный тракт, что предотвращает его растяжение. С этой целью в желудок вводят назогастральный или оральный зонд, через который осуществляют легкую аспирацию. Очень важно также поддерживать температуру тела ребенка и защищать эвенгрирпванное содержимое брюшной полости. Описаны многочисленные приспособления, предназначенные для защиты эвентрированных органов, например специальный мешок для кишечника, различные покрытия-повязки, в частности с теплым физиологическим раствором, но мы предпочитаем закрывать органы пластиковой пленкой (Saran Wrap, Glad, Handi-Wrap), поверх которой накладываем большую сухую стерильную повязку.
