Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Аневризма селезеночной артерии у детей встречается чрезвычайно редко, тем не менее, если она есть, то во время спленэктомии может возникнуть ее разрыв.1 После перенесенного воспаления, инфарктов или эмболизаиии селезенка бывает окружена плотными, пронизанными сосудами сращениями и спайками. При портальной гипертензии околоселезеночные вены обычно большие и очень легко повреждаются*
Первая ступень в мобилизации селезенки — рассечение брюшины сзади и сбоку, что иногда может вызвать затруднения, особенно гам, где начинаются короткие желудочные сосуды (см. рис. 43-5). Следует соблюдать осторожность при их перевязке и рассечении, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка, что вполне может произойти, если желудок растянут. После рассечения брюшинных складок и коротких желудочных сосудов селезенку выводят в рану без затруднений.
Выделить и рассечь, перевязав, сосуды в воротах селезенки значительно проще после лигирования селезеночной артерии. Если возникает кровотечение из капсулы или колла гералей, его останавливаю! наложением зажима на ворота. Хотя сосуды ворот намного проще разделять спереди, однако из заднего доступа лучше видно, насколько тесно хвост поджелудочной железы прилежит к воротам
230 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
селезенки. Если xroct поджелудочной железы действительно очень тесно входит в ворога селезенки, его следует отсечь, ушив поджелудочную железу нерассасывающимися швами.
Если спленэктомии выполняется по поводу заболевания крови, необходимо провести тщательную ревизию с целью выявления добавочных селезенок, поскольку необнаруженные и оставленные добавочные селезенки могут поддерживать те нарушении, по поводу которых производилась спленэктомии.69 В большинстве случаев добавочные селезенки бывают в единственном числе, но встречается и несколько селезенок — до 5 и более. Они обычно расположены в зоне вирот селезенки и хвоста поджелудочной железы, но иногда обнаруживаются в большом сальнике, желудочно-селезеночной, желудочнп-толстокишечной и селезеночно-почечной связках, а также по ходу селезеночной артерии и в области поджелудочной железы.5-7
Частичная хирургическая спленэктомии может быть выполнена путем разделения сосудов верхней и нижней половин селезенки и резекции одной из половин по линии сосудистой демаркации.18,3441 43,117 Рану оставшейся пологшны селезенки ушивают как «рыбий рот* нерассасывающи-мися швами. Можно подшить к селезенке сальник. Применяют также микроволокнистый коллаген, тромбообразуюшие средства, викриловую сетку. После частичной спленэктомии может происходить регенерация селезенки.,(1,71
Нехирургическую частичную резекцию производят путем эмболизации селезенки различными веществами: аутогемотромбами, поливиниловым спиртом, бутил-2-цианоакрилатом, рассасывающейся желатиновой губкой.“¦м Лучше осуществлять эту процедуру поэтапно, через каждые несколько недель, постепенно «наращивая» эмболизацию (30%) и назначая после процедуры антибиотики и анальгетики. Слишком массивная за один сеанс эмболизации может привести к развитию абсцесса, разрыва селезенки, периенленита, панкреатита и выпотного плеврита. Единственным недостатком эмболизации являетси трудность осуществления спленэктомии, если она в последующем понадобится, поскольку вокруг селезенки образуются довольно плотные сращении. Тем не менее этот нехирургический метод применяется достаточно успешно при атрезии желчных ходов, болезни Гоше, талассемии, особенно если эмболизируется менее, чем три четверти увеличенной селезенки.
Для того, чтобы селезенка была в состоянии осуществлять свою иммунную функцию, необходимо, чтобы осталось не менее одной третьей¦ -одной четвертой части ее паренхимы. Гиноспле-иизм может развиться через 3—6 месяцев. Частичной спленэктомии должна предшествовать вакцинация с защитой антибиотиками в течение всего этого времени.33
После спленэктомии могут развиваться как об щие,55 так и специфические осложнения.43,5(1 SSm11 Госпитальная летальность после спленэктомии намного ниже 1% и обычно связана с исходным заболеванием. Наибольшее значение имеет пост-
спленэктомическое наслоение инфекции (ПСНИ), на долю которого приходится Ь% осложнений и 3% лстальностиЛ’
«Гематолої ические» результаты спленэктомии незначительны." им Количество эритроцитов меняется мало, но появляются цитоплазматические включения (тельца Хайнца, Хауэлла-Жолли, си-дероциты). Общее число лейкоцитов возрастает, сначала за счет гранулоцитов, а в отдаленные сроки — за счет лимфоцитов и моноцитов.
СПЛЕНОЗ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
С'пленоз или аутотрансплантация кусочков селезенки обычно происходит в результате отрыва ее фрагментов J'1 и может локализоваться в любом
отделе живота. Выявляется спленоз, как правило, случайно при оперативных вмешательствах, предпринимаемых совершенно по иному поводу. Основой дли разработки Симпсоном консервативного подхода к лечению травмы селезенки, послужило наблюдение Wansborough из Детского Госпиталя в Торонто, опубликованное в 1940-х годах: «Ребенок, у которого в прошлом подозревалась травма селезенки, погиб в автокатастрофе. При патологоанатомическом исследовании неожиданно в брюшной полости обнаружен полностью заживший поперечный разрыв селезенки со сформировавшимися двумя изолированными сегментами на двух отдельных ножках».73 Кусочки селезенки гистологически отличаются от добавочных селезенок тем, что в их капсуле отсутствуют эластические или гладкомышечные волокна. При обнаружении селезеночных имплантатов их следует оставлить на месте, не убирая. Однако эти имплантаты, согласно существующим предположениям, не способны адекватно «очищать» инкапсулированные бактерии, а потому пациенту необходимо проводить такое же лечение, как при асплении. *
