Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Постспленэктомическая инфекция занимает очень важное место у пациентов, подвергнутых спленэктомии в качестве этапа лечения болезни Ходжкина. В течение первых 5 лет после установления в детском возрасте диагноза болезни Ходжкина летальность при лечении, включающем спленэктомию, выше, чем при лечении без спленэктомии.™ Поэтому некоторые онкологи в I ста іии заболевания применяют локальную рентгенотерапию, а во И, Ш и IV стадии низкие дозы рен ггено- и химиотерапии без хирургического вмешательства.54,51
Острые лейкозы и злокачественные гистиоци-тозы могут приводить к спленомегалии без системных проявлений.35 Ангиосаркома, фиброзная гистиоцигомй и фибросаркома, по данным литературы, редко возникают первично в селезенке.42 Хотя в большинстве случаев истинной полици-іемии селезенка увеличивается, однако спленэктомия в таких ситуациях неэффективна.11'22'54 Описаны очень редкие наблюдения метастазов в селезенку первичных опухолей другой локализации.
БЛУЖДАЮЩАЯ СЕЛЕЗЕНКА
Эктопия, смещение, дистопия, опущение селезеп ки, нодоижнаи, блуждающая селезенка. Перечисленные аномалии редки, но имеют немаловажное клиническое значение, поскольку могут проявляться хроническими болями в животе, связанными с торсией (перекрутом) селезенки.2 ’ Истинная частота перечисленных аномалий неизвестна. Блуждающая селезенка крепится лишь на сосудах ворот и частично с помощью желудочно-селезе-ночной связки (рис. 43-5).
Блуждающая селезенка чаще встречается у мальчиков.60,61 У большинства этих пациентов симптоматика появляется в возрасте до 10 лет. Диагноз обычно ставится лишь во время операции. В некоторых редких случаях диагноз блуждающей селезенки устанавливается при ангиографии, ультрасо-нографии, радиоизотопном сканировании или КТ. Лучшим методом является ультрасонография. Если
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 229
Рис. 4S-S. Сосу лік г ыс и брюшинные «подвешивающие* селезенку спилки, идущие к желудку, поджелудочной железе, диафрагме, почке и толсшй кишке.
Желудочно-селезеь оч на я связка с левой желудоч но-сальниковой и короткими желудочными артериями
Селезеночно-почечная связка с селезеночной артерией
селезенка не поражена инфарктом, то следует рассмотреть вопрос о возможности спленопексии, 1 6J хотя не существует исследований, подтверждающих эффективность этого вмешательства. Устранение торсии без спленопексии оказывалось безуспешным. В таких случаях целесообразно начать иммунизацию и применение антибиотиков, пока не станет ясно, что неперекрученная селезенка действительно жизнеспособна. Описаны различные, в той или иной степени эффективные методы спленопексии: подшивание селезенки, создание
ретроперитонеального кармана, использование специального порошка, способствующего образованию спаек и тем самым фиксации органа.
СПЛЕНЭКТОМИЯ
Хотя отношение к спленэктомии существен 110 изменилось за последние 20 лет, однако и до настоящего времени эта операция продолжает оставаться не таким уж редким вмешательством.2110 12-м-м При травме селезенки спленэктомию производят редко» поскольку в основном успешно применяется консервативное лечение с сохранением селезенки, а кроме того, всем известно о возможности развитии иостспленэктомического сепсиса/5 Спленэктомия по поводу травмы практически полностью ушла из клинической хирургической практики, и пройд води гея зто вмешательство в экстренном порядке лишь у детей с ИТ1І и тяжелыми кровоизлияниями в ЦНС.2-"¦21,36 В большинстве случаев, таким образом, спленэктомия осуществляется сугубо избирательно. При врожденной гемолитической анемии спленэктомия остается показанной, как и прежде.66 Прн всех других заболеваниях спленэктомию производят редко.
Избирательной спленэктомии должна предшествовать иммунизация пневмококковой вакциной (Pneumovax или другие вакцины против Haemophilus influenzae и менингококка) с целью снижения риска развития и тяжести послеоперационного сепсиса. До- и интраоперационное введение антибиотиков, направленных на борьбу с пневмококком и И. influenzae, должно быть продолжено в течение длительного времени.
Анестезиолог должен обеспечить максимальную мышечную релаксацию и минимальное растяжение
кишечных петель, избегая при этом применения закиси азота и используя назогастральную аспирацию- Положение больного на операционном столе — с приподнятым боком. Для спленэктомии, иногда сочетающейся с холецистэктомией, может быть использован как поперечный, так и вертикальный разрез. Какой бы ни был выбран доступ, разрез должен быть достаточно широким, а рану необходимо максимально раскрыть — это принципиально важно. В настоящее время существуют новые модели самозакретяющихся ранорасширите-лей* которые в этом плане значительно упрощают операцию. До начала мобилизации селезенки необходимо подойти к сосудам. Лучше всего это сделать путем выделения и перевязки селезеночной артерии в области дорсальной части поджелудочной железы. Селезенка после этого значительно сокращается, и если возникает кровотечение при ес мобилизации, то оно незначительно, если первоначально лигирована артерия.67
