Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
200 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
тальной системе. Определенную роль играют и антитела. Хроническое отторжение наиболее часто проявляется обструктивной желтухой, которая может прогрессировать в печеночную недостаточность после начального периода относительной сохранности синтетический и других вилов функции печени.
Гуморальное отторжение клинически проявляется в первые часы или дни после трансплантации. Острое отторжение возникает в любое время, но чаще спустя дни или недели после пересадки печени. Признаки хронического отторжения, обнаруживаемые обычно при биопсии, отмечаются месяцы и годы спустя после трансплантации, но имеются сообщения о развитии этого осложнении и через 3—4 недели. Попытки столь четкого подразделения вряд ли целесообразны, поскольку острое отторжение может следовать за сублсталь-ным гуморальным, а хроническое обычно является следствием недостаточно леченного или вообще нелеченного острого отторжения.
Реакция «трансплантат против хозяина». Печеночный трансплантат не только является объектом для иммунной атаки, но способен также усиливать иммунологические реакции, направленные против хозяина, что приводит к развитию реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Частота РТПХ точно неизвестна, поскольку реакция может быть легкой и, соответственно, трудно распознаваемой. К особому виду РТПХ относится тот вариант данного осложнения, который возникает после трансплантации печени от допора с совместимой, но не идентичной, группий крови (например, от донора с 0 группой к реципиенту с группой А). В этой ситуации гемолиз может быть вызван изоагглютининами, продуцируемыми лимфоидными элементами в трансплантате или мигрирующими из него, которые связывают и разрушают эритроциты реципиента.
Иммуносупрессия. Изложение проблемы имму-носунрессии ограничено в данном руководстве лишь описанием препаратов, которые в настоящее время используются в практике трансплантации печени.
Глюкокортикочды. Глюкокортикоиды были первыми препаратами, которые стали применяться при пересадке печени с целью уменьшения иммунного ответа. Они используются в комбинации с другими иммуносупрессантами в качестве поддерживающего лечения для предотвращения отторжения. Они могут быть введены в более высокой дозе в виде однократного болюса или в виде короткого курса. Основными препаратами этой группы являются иреднизон и метилпрелнизолон.
По сравнению со всеми другими иммуносупрес-сивными агентами, дозировкой стероидов наиболее легко управлять. Их воздействие па иммунную систему диффузное. Длительное применение высоких доз стероидов вызывает остановку роста детей и приводит к тяжелым косметическим изменениям, включая лунообразное лицо, горб, полосы растяжения кожи на животе и деформации костей. Стероиды также создают благоприятную почву для
развития инфекции. Поэтому обычно иа стероидную терапию «сыплются проклятия» со стороны пыживших пациентов.
Азатиоприн. Этот пуриновый антиметаболит, производное 6-меркаптопурина. эффективен дпя профилактики отторжения, но не для устранения реакции, когда она уже возникла. Азатиоприн был первым химиотерапевтическим агентом, начавшим широко применяться с 1962 года, но в настоящее время он используется лишь как вспомогательное средство в составе коктейлей, основой которых являются циклоспорин или FK 506 и преднизон. Азатиоприн позволяет снизить дозы циклоспорина
и. соответственно, риск циклоспориновой нефротик-сичности. Препарат обладает миелотоксичностью, а потому его применение должно сопровождаться частым контролем числа лейкоцитов в крови. Азатиоприн ослабляет иммунную реакцию диффузно, в отличие от более специфического воздействия циклоспорина и FK 506.
Античимфоцитпый глобулин. Антилимфоцит-ные глобулины (АЛГ) представляют собой поликлональные или моноклональные антилимфоид-ные антитела, предназначенные для удаления из циркуляторного русла реципиента лимфоцитов и их депонирования. АЛГ исиользуются для лечения отторжения или сразу после операции для профилактики этого осложнения. Первые АЛГ были получены путем иммунизации кроликов, лошадей или коз лимфоидной тканью (лимфоциты селезенки, лимфоузлов, тимуса или грудного протока) и путем очищения фракции IgC. в которой были обнаружены желаемые антитела. Использование культивированных В-лимфоцитов в качестве иммунизированного антигена позволило получить более предсказуемый результат. Однако все АЛГ представляют собой сложный (поликлональный) ответ иммунного аппарата иммунизированного животного и, следовательно, мишенью для них является диффузное скопление лимфоидных и других клеток реципиента.
С помощью гибридомного метода, разработанного в Англии Kohler и Milstcin, был предложен более совершенный вариант АЛГ, названный ОКТЗ. Мишеныо ОКТЗ является зрелый Т-лимфоцит. С того времени как Cosimi в Англии ввел в клиническую практику ОКТЗ. появилась возможность получать чрезвычайно специфические моноклональные АЛГ из различных гибридов. Эти новые производные могут поражать субпопуляции Т-лимфоцитов или места связи цитокина (например, места связи интерлейкина-2). Их клиническое применение находится пока еще в стадии исследования.
