Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Верхняя брыжеечная вена реципиента
Рис, 41-Ю. Венозный трансплантат для реконструкции воротной иены используется в тех случаях, когда тромбоз воротной, селезеночной или верхней брыжеечной вен реципиента не позволяет произвести стандартную операцию- Венозный трансплантат перекидывается от дистального отдела верхней брыжеечной йены через брыжейку поперечной ободочной КИІІ1КН над поджелудочной железой и позади пилоруса.
торов, тромбоз может быть вызван избыточной интра- н периоперационной инфузией факторов свертывания и тромбоцитов. После трансплантации печени иногда возникает также дефицит протеина С, который является естественным антикоагулянтом и вырабатывается печенью.
R большинстве случаев тромбоз печеночной артерии возникает в течение первых часов или дней после пересадки печени. Допплеровское цветное УЗИ позволяет диагностировать данное осложнение, однако у детей этот метод дает недостаточно достоверные данные. Кроме того, в случаях отторжения печеночную артерию трудно увидегь при Допплеровском исследовании, поскольку артериальный ток замедлен. Диагностика возможна лишь с помощью артериографин. Частота тромбоза печеночной артерии при трансплантации печени у детей составляет от 5 до 30%, и показатель этот находится практически в обратной пропорции с размерами ребенка.
Почти в одной трети случаев тромбоз печеночной артерии протекает бессимптомно. Бели же есть клинические проявлення, то выделяют три варианта симптоматики, которые иногда наслаиваются Друг на друга: молниеносная форма печеночной недостаточности с гангреной печенн, требующая немедленной ретрансплантации; билиарные осложнения, такие как длительное подтекание желчи или билиарная стриктура; и эпизоды хронической бактериемии с отчетливо определяемыми абсцессами печени или без НИХ.
Хотя и иехирургические факторы могут иметь значение, однако роль, казалось быт несущественных технических ошибок в этиологии тромбоза
Рис. 41-11. А, Артериальное кровоснабжение печени в этом случае осуществляется из чревного ствола н верхней брыжеечной артерии печени донора.
В, Реконструкции путем лнлетомозированпя верхней печеночной артерии трансплантата, идущей от верхней брыжеечной артерии. с еелеленочной артерией. Cd. общий проток; Lga, ленан желудочная артерия; Lha, левая печеночная артерия; МЬа. средняя печеночная артерии; Rha, правая печеночная артерия; Su, селезеночная артерия: Sma, верхняя брыжеечная артерия.
198
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Left Hepatic А
Recipient Hepatic A.
'П-
Рис. 41-12. Альтернативный метод сосудистой реконструкции, используемый прн аномалии, представленной на рисунке 41-11. Чревный ствол гомотрансплантата анастомозируется с верхней брыжеечной артерией гомотрднеплантата. Эти варианты отличаются друг от друга лишь тем, что для анастомозе с сосудами реципиента используются противоположные ковцы перхней брыжеечной артерии. SMA — верхняя брыжеечная артерия.
Рис. 41-13. Нредпанкреатическое шможение сосудистого трансплантата, вшитого в инфрареиальную часть брюшной аорты. Трансплантат проводится к правым или левым средне-ободочным сосудам спереди от поджелудочной железы и позади пилоруса.
печеночной артерии невозможно переоценить. Целесообразно периоперационное введение гепарина и ингибиторов аггрегации тромбоцитов. У грудных и маленьких детей мы рутинно вводим jth препараты на протяжении всего периода госпитализации.
Билиарные осложнения. Ранние и поздние билиарные осложнения были раньше главной опасностью при пересадке печени. Их угроза значительно ослабла по мерс совершенствования хирургической техники, в частности в связи с тем, что перестали применяться замещение трансплан татом желчного пузыри и холецистоэитеростомия. В настоящее время используют лишь реконструкцию по типу проток в проток или проток-в-не-функционирующий конец Ну—Y-анастомоза. Еще одним фактором, способствовавшим снижению числа осложнений, является улучшение методов консервации печени. И тем не менее, частота осложнений со стороны билиарного тракта составляет до настоящего времени 10—15% и обусловливает, по данным мировой статистики, от 2 до 10% летальных исходов при трансплантации печени. В практике современной трансплантологии счи тается, что всякий раз, когда имеются билиарные осложнения, должны возникать подозрения на тромбоз печеночной артерии, поскольку основное кровоснабжение желчных протоков трансплантата является артериальным.
Первичная дисфункция трансплантата. При мерно от 10 до 15% печеночных аллотрансплан-татов приходится замещать в течение первых 2 месяцев после пересадки в связи с недостаточной их функцией. В редких случаях полного отсут-
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 199
стбия функции аллотрансплантата реципиент может жить лишь несколько часов и даже меньше, если не будет произведена повторная трансплантация. Наиболее частой причиной подобного осложнения являются погрешности при проведении операции у донора или реципиента, но существуют и разнообразные иные причины, которые могут свести на нет технически прекрасно выполненную пересадку.
