Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Хотя эти качества по-прежнему еще необходимы в некоторых случаях, однако в силу ряда факторов уже не так все зависит от мощных усилий одного человека- Ответственность теперь разделяется, поскольку эти операции обычно произ-
водится в медицинских центрах специальными командами. Аллотрансплантат печени доставляется, кик правило, другими командами. Действия интенсивистов, инфекционистов, анестезиологов и хирургов сливаются в единое целое по мере передвижения пациента из операционной в отделение интенсивной терапии и затем в обычную палату.
Операция пересадки может быть разделена на две части: операция у донора и операция у реципиента.
Операция у донора. Факторы размеров. Донорская команда должна моментально обеспечивать хирургов информацией о наличии донора. Необходимо, чтобы печеночный трансплантат по размерам соответствовал печени реципиента. Поэтому оптимальным вариантом является одинаковый (или очень близкий) возраст донора и реципиента и одинаковые размеры пересаживаемого органа, особенно если производится трансплантация целого органа. Возможны, конечно, и отклонения от этого правила, когда меньший по размерам орган пересаживается реципиенту, имеющему большие размеры.
Дефицит доноров детского возраста и значительная вариабельность размеров органов у детей обусловили необходимость использования для пересадки искусственно уменьшенной в размерах печени. Фрагменты печени от доноров, размеры которых в 3—4 раза (и даже больше) превышают размеры реципиентов, могут быть соответствующим образом «подогнаны», если решено прибегнуть к уменьшению размеров трансплантата. Эти операции по сути являются гепатэктомиями. Чаще всего используют правостороннюю лобэктомию, правостороннюю трисегмснтэктомию и левостороннюю латеральную сегментэктомию. Резецированная часть выбрасывается. Считается, что при трансплантации печеночных фрагментов реже возникает тромбоз печеночной артерии в связи с большим размером донорской артерии. Главными недостатками метода являются осложнения, связанные с наличием раневой поверхности печени после резекции. К этим осложнениям относятся кровотечение, билиарные свищи и инфекция.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 191
Оценка трансплантата. И американский, и европейский опыт подтверждают, что использование органов от «идеальных./ доноров с гемодиними-ческой стабильностью и нормальными биохимическими показателями не гарантирует приживления трансплантата и выживания реципиента. А потому настаивать именно иа таких донорах — значит понапрасну растрачивать и без того скудные ресурсы Вопрос о том, возможна ли пересадка данного органа, является сложной клинической проблемой. И окончательное решение о пригодности печени для псрссадки принимается на основе оценки органа «донорскими» хирургами. В сомнительных случаях иногда помогает пункционная биопсия с морфологическим исследованием, что позволяет исключить подозреваемую И.ІИ неподо-зреваемую. но имеющуюся у донора фоновую па-ТОЛОГИЮ-
Гехника изъятия трансплантата. Изъятие трансплантатов печени является компонентом комплексной органной заготовки, которая осу ществляется в тесном контакте с почечными и торакальными командами. Неадекватные действия какой-либо из участвующих в операции команд могут разрушить трансплантаты для всех. Для квалифицированного изъятия печени необходимо точное знание анатомии структур иорот печени и вариантов нормы. В обычных случаях, когда состояние донора стабильное, сначала производится Предварительное выделение всех органов, по 1 лежащих изъятию, при этом и уточпяетея анатомия. Как только выделение завершено, органы охлаждаются in situ быстрым введением холодного раствора в аорту. Для печени производится дополнительная перфузия через отдельную канюлю, введенную через селезеночную вену или другую большую боковую ветвь воротной вены. Переполнение вен может быть предотвращено путем дренирования полой вены (рис. 41-1).
Йели состояние донора нестабильно, то охлаждение через аорту производится сразу (рис. 41-2) и органы быстро извлекаются. Кроме удаляемых органов могут быть также взяты и подвздошные сосуды, а у маленьких детей — сонные артерии для сохранения их как сосудистых трансплантатов, если это необходимо для реципиента.
Консервация печени. С 1976 года для увеличения длительности охлаждения органов используются специальные растворы. Один из лучших растворов был недавно разработан в Университете штата Висконсин (УВ) Belzer с сотрудниками. Этот раствор обеспечивает сохранность печени в течение 12—16 часов, в то время как другие растворы — лишь 6—8 часов. В состав УВ-раствора входят лактобионат, раффиноза, крахмал, аллоиу-ринол, аденозин и глютатион. Кроме гипотермии, что, безусловно, крайне важно и обеспечиваетси любым холодным инфузатом, эти ингредиенты регулируют онкотическую юеточную среду, стабилизируют мембраны и обогащают или сохраняют АТФ-злвиснмый энергетический статус не только гепатоцитов, но также и клеточной выстилки микрососудистой сети. Хотя точно роль каждого
Рис. 41-1. Принцип охлаждения in situ, используемый При WR?V жест не иной заготовке органов. После огранвчеввою выделения аорты и больших висцеральных вен для охлаждения органов используются холодные растворы in situ- В этом случае почки и печень были удалены. Обратите внимание на зажим на аорте. Портальная перфузия производилась через канюлю, введенную в селезеночную вену.
