Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 13

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 7 8 9 10 11 12 < 13 > 14 15 16 17 18 19 .. 296 >> Следующая

Подтверждено, что уровень метризамида в сыворотке является показателем некроза кишечника. Этот препарат практически не нсасывается из ин-тактного желудочно-кишечного тракта. После создания в эксперименте модели ишемического инсульта кишечника разной степени, стерильный метризамид вводился энтерально. затем измерялся его уровень в сыворотке. У животных с кишечным некрозом или перфорацией содержание метризамида в крови было в 8 раз выше, чем в контрольной і руппе, и в 4 раза выше, чем у животных с минимальным ишемическим инсультом.117
Оперативное лечение Вид оперативного вмешательства при НЭК определяется характером ин-траоперацнонных находок."* Илеоцекальная заслонка должна быть сохранена, если только эго возможно. Обширной резекции кишечника, жизнеспособность которого сомнительна, следует избегать, используя тактику релапарогомии через
24 часа с целью повторной ревизии кишечника. За это время, между первым и вторым вмешательством, проводится полноценное активное лечение. Ревизия кишечника при релапарогомии показывает, что его состояние может значительно улучшиться.11,1 Эти изменения в лучшую сторону бывают особенно выражены в темных участках кишки, которые хоть и выглядят (во время первой операции) некротизнрованными, однако нх внешний вид обусловлен в основном интерстициальными кровоизлияниями, а не истинной гангреной (см. рис. 28 1А).
Сохранение длины кишечника, достаточной для дальнейшего роста и развития, чрезвычайно важнп.
22 НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Желательно любыми путями избежать вмешательства, которое обрекает ребенка на парентеральное питание на всю оставшуюся жизнь.
Наиболее безопасно оставшуюся после резекции жизнеспособную кишку вывести на брюшную стенку в виде двух кониевых стом вместе (если возможно) или отдельно. При наличии изолированной единичной перфорации желательно вывести именно этот участок.
Анастомоз конец-в-конец не должен применяться у детей с быстро прогрессирующим сепсисом, диффузным вовлечением кишечника и «разбросанными» на протяжении участками гангрены. Мало кто из таких пациентов выживает как при консервативном, іак и при хирургическом лечении. В группе больных с более благоприятным прогнозом, когда сепсис прогрессирует не столь быстро и поражение кишечника локализовано, лучшие результаты отмечаются после резекции и первичного анастомоза или энтсростомии.,2,)
Первичный анастомоз может быть наложен в следующих случаях: когда поражение кишечника локализовано и не захватывает дистальные отделы, в частности поперечно-ободочную кишку; если перфорация произошла недавно и изменения в брюшной полости отграничены; при поражении верхних отделов кишечника и соответственно нежелательности наложения высокой стомы. В литературе имеются сообщения о 27 случаях создания анастомоза у детей с единичной или множественными перфорациями вне зависимости от степени изменений в брюшной полости. Трое больных умерли, в двух наблюдениях отмечалась несостоятельность анастомоза, стриктур не было.121
Альтернативная тактика, с успехом примененная у троих пациентов с обширным вовлечением тонкой и толстой кишки без четко выраженного некроза, заключалась п выведении в виде стомы участка, расположенного выше того отдела кишечника, где отмечались наиболее выраженные изменения. Развиншаяся в последующем стриктура потребовала резекции кишки, однако непрерывность кишечника была носсіановлена. При использовании этого метода может быть спасена часть кишечника, которая при традиционном подходе резецируется.122
Открытое дренирование брюшной полости через разрез в нижнем квадранте живота иногда с успехом применяется у очень маленьких, критически больных детей. Хирургическое вмешательство в таких случаях не может быть выполнено из-за тяжести состояния, поэтому и приходится ограничиваться «остановкой мягкого резинового дренажа (через разрез брюшной стенки) с целью создания оттока для кишечного содержимого, воздуха и перитонеальной жидкости. Подобная тактика используется в виде исключения. Если улучшение не наступает, возможно повторное дренирование или предпринимается оперативное вмешательство. Самопроизвольное заживление раны брюшной стенки на месте стояния дренажа, не потребовавшее каких-либо вмешательств, наступило в 32% случаев среди 37 больных, леченных таким образом. Ино-
гда может развиться стеноз кишечника, требующий резекции ь более поздние сроки.113
Длительная гипералиментация — наиболее важный компонент еще одного метода лечения НЭК, суть которого выражают формулой — «заплата, дренирование и ожидание». Главные составляющие этого способа — гастростомия, минимальное вмешательство на кишечнике (как можно меньше «трогать его руками»), сближение в поперечном направлении краев больших перфорационных отверстий однорядными швами (заплати) и дренирование брюшной полости четырьмя дренажами, которые ставятся в поддиафрагмальные пространства и нижние квадранты живота. На месте стояния трубок обычно образуются свищи. У 4 наших больных из пяти, леченных таким способом, фактически сформировались энтеростомы. Поскольку они спонтанно не закрывались, то пришлось закрыть их оперативным путем. Подобная тактика может быть особенно приемлемой у пациентов с массивным поражением кишечника и множественными перфорациями.124
Предыдущая << 1 .. 7 8 9 10 11 12 < 13 > 14 15 16 17 18 19 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed