Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 40-6. Завершенная гепатопортохолецнетосгимнн. Ддн вре мениой декомпрессии в просвет пузыря вводят си ласти конн й катетер через то место, которое использовалось для холангно-грлфии.
Послеоперационные осложнения (табл. 40-2). Холангит. Наиболее частое осложнение, особенно в первые 2 года после портоэнтеростомии — хода нгит- Два фактора способствуют его развитию: (1) холестаз—неотъемлемый компонент билиарной атрезиит снязаиный с «микроскопическим» оттоком желчи из протоков, и <2) бактериальная контаминация, объясняемая колонизацией бактерий н кишечной петле. Любая петля кишки заселяется кишечной флорой в течение первого месяца после операции/0 За редким исключением, в тех случаях, когда не восстанавливается отток желчи после операции Касаи, либо если петля кишки была соединена с желчным пузырем (портохоле-цистостомия), послеоперационный холангит не развивается.
Холангит проявляется дихорадкрй, лейкоцитозом и билирубинемией,50 а при наличии наружного дрениронания — уменьшением количества отделяемой желчи. Это серьезное осложнение, поскольку после каждого очередного обострения холангита наступает ухудшение функции печени, при этом велика опасность полного прекращения оттока желчи. Лечение должно заключаться прежде всего в обязательном внутривенном введении антибио-гиков широкого спектра (например, ішірепеїп-cilastatin). Именшиесн симптомы обычно быстро купируются в течение 24—48 часов, но достаточный отток желчи восстанавливается через
5 7 дней. На протяжении всего этого периода про-
должают антибиотикотерапию. В случаях упорного холангита, не поддающегося лечению, и при наличии угрозы полного прекращения оттока желчи чффектияно внутривенное введение стероидов.
Профилактическое введение антибиотиков противопоказано, ибо они оказывают минимальное воздействие на бактериальную флору кишечной петли и неэффективны в плане профилактики холангита.40 Тем не менее во многих медицинских центрах используют профилактическое введение антибиотиков, обычно сульфаметоксазол-тримето-прима. Мы «приберегаем» эти препараты для лечения рецидивов холангита.
168 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Прекращение оттока желчи. Одна из самых серьезных проблем после порто:жтеростомии — полное прекращение оттока желчи, обычно связанное с атакой холангита и сводящее на нет результаты операции, если отток не удается восстановить С таких случаях мы незамедлительно назначаем ударную дозу кортикостероидов, снижая ее в течение последующих 3—5 дней.46 Кортикостероиды имеют двойное действие на желчеобразование, увеличивая кислотонезависимую фракцию желчетока и обладая противовоспалительным эффектом, который может уменьшить перидукгаль-ный отек, облегчая прохождение желчи через тончайшие протоки.51 Мы даем короткую ударную дозу метилпреднизолона — 10 мг/кг, уменьшая ее на протяжении 3—5 дней. В тех случаях, когда изначально хороший отток желчи прерывается внезапно и нет реакции на введение кортикостероидов, может быть достаточно эффективным повторное вмешательство с ревизией ворот печени. У 11 из 12 оперированных нами деіей нарушенный отток желчи восстановился, и только в одном случае возникли несомненные показания к повторной операции. Если рано не установился нормальный хороший отток желчи, повторная операция редко бывает эффекгивной.
Портилышя гипертензия. Портальная гипертензия нередко развивается после нортоэнтеросто-мии, даже у детей с прекрасным оттоком желчи. Одна из причин в том, что исходный воспалительный процесс в наружных протоках поражает в разной степени и внутрипеченочные веточки.21 Кроме того, у некоторых пациентов, несмотря на успешно проведенную портоэнтеростомию, прогрессирует фиброз.52 Клинические проявления портальной гипертензии включают кровотечение из варикозных узлов пищевода, гиперспленизм и асцит. Эти осложнения и их лечение будут обсуждены в данной главе ниже. Здесь следует лишь отметить, что с течением времени симптомы портальной гипертензии и опасность стойкого ее развития могут уменьшаться, что выражается в снижении частоты и тяжести кровотечений. Трудно объяснить причины такой положительной динамики. Можно лишь предположить, что это связано с улучшением состояния паренхимы печени или с развитием спонтанных нортосистемных шунтов. В любом случае, возможность подобной динамики доказана, что оправдывает тактику длительной консервативной терапии при данном осложнении, которую следует проводить до тех пор, пока сохраняется удовлетворительная функция печени (отсутствует иктерич-ность. нет коагулопатии, нормальный уровень альбумина сыворотки). При плохой функции печени у ребенка с развившейся после операции портальной гипертензией должен быть поставлен вопрос
о трансплантации печени.
Нарушение жирового обмена и дефицит жирорастворимых витаминов. Соли, содержащиеся в желчи, необходимы для нормальной абсорбции жира. Поэтому при сниженном оттоке желчи как до. так и после операции у детей с билиарной атрезией следует ожидать нарушений абсорб-
ции жира и жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К). Пока не восстановлен нормальный отток желчи, должны применяться препараты, содержащие жиры, наиболее предпочтительными из которых являются триглицериды МСТ (medium-chain triglycerides — «среднецепочные» триглицериды). МСТ абсорбируются непосредственно через кишечную слизистую без образования мицелл, эмульгирования и гидролиза. Последствия и осюжнения недостаточности жирорастворимых витаминов выражаются в виде рахита (витамин D). атаксичс-ской мионевропатии (витамин Е), коагулопатии (витамин К) и кератопатии (витамин A). 'Jth осложнения могут быть сведены к минимуму при условии раннего оперативного вмешательства, тщательного мониторинга сывороточного уровня витаминов и соответствующих добавок с целью коррекции или профилактики витаминной недостаточности.
