Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Операцию начинают с мобилизации желчного пузыря, нузырного протока и остатков внепече-ночных протоков. Общий проток пересекают дистально и выделяют до самых ворот печени. Мобилизация спереди и сверху позволяет подойти к бифуркации воротной вены, где ткань протоков образует веерообразную мембрану. Фиброзное образование приподнимают таким образом, чтобы, продолжая выделение по задней поверхности, подойти к бифуркации воротной вены сзади. Сзади и латерально накладывают швы-держалки. Фиброзный конус пересекают высоко, вплотную к поверхности печени. Убедиться в том, что пересечение произведено правильно, на соответствующем уровне, позволяет исследование замороженного среза удаленного препарата. Для того, чтобы установленное операционно дренирование было эффективным, необходимо найти истинные желчные протоки.'*2 Операцию завершают наложением однорядного анастомоза между краями фиброзного образования и нефункционирующим концом тощей кишки после создания Y-образного соустья по Ру. Если истинные желчные протоки не удается обнаружить, то, подтягивая за наложенные сзади швы-держалки, производят дополнительное иссечение. Хотя многие хирурги предпочитают накладывать анастомоз в бок кишки, мы считаем, что размеры открытого конца кишки вполне достаточны для анастомозирования в ее конец.
Многими хирургами предпринимались неоднократные попытки модифицировать данное вмешательство с целью снижения частоты послеоперационного холангита, улучшения оттока желчи и продления жизни этим детям.16,17 «-5 Так, некоторые хирурги временно выводят наружу петлю кишки, анастомозированную с воротами печени, в надежде на уменьшение внутрипросветного давления и, соответственно, снижения («преодоления*} градиента печеночного секреторного давления/1' Экстериоризация позволяет также рано распознать нарушения оттока желчи и осуществлять мониторинг суточного выделения желчи и клиренса билирубина. Наиболее часто для экстерио-ризации используют следующие методы: (1) двойной Y-образный анастомоз но Касаи, (2) полная экстериоризация петли по Sawaguchi и (3) двойная стома в средней части петли, ведущей к Y-образ-ному анастомозу по Ру (рис. 40-5).16 17 45 Какая бы стома ни накладывалась, в любом случае она должна быть закрыта рано, как только наладится отток желчи, что позволяет избежать кровотечения из варикозных узлов.
Создание клапана в петле кишки может также уменьшить возможности для возникновения холан-
Рис. 40 5. Эта реконструктивная операция используется в настоящее время п Детском Госпитале Университета Колорадо н Денвере. Y-образная пс і їй по Ру анастомознруется с воротами печени и выводится н виде двойной стомы В дистальном отделе создается иннагинационный клапан с целью уменьшения рефлкжеа и бактериальной контаминации. Стому закрывают через 2—3 месяца послу операции, клапан остается иа месте.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 167
гита, преимущественно за счет уменьшения бактериальной загрязненности над клапаном. Клапан формируют в петле Y-образного анастомоза по Ру либо в изолированном сегменте тощей кишки.44.
При других видах билиарной атрезии, корригируемых, с проходимыми дистальными отделами пузырного и общего желчного протоков этап оперативного вмешательства н воротах печени не отличается от описанного выше. При корригируемых вариантах порока с кистой в воротах печени крайне редко имеется явное сообщение с внугри-печеиочными желчными протоками. Поэтому анастомоз кишки со слепо заканчивающейся кистой обречен на неудачу. Ге немногочисленные случаи, когда при таком варианте все же имеется сообщение с нормальными внутрипеченочными протоками, более правильно относить к кистам общего желчного протока. Если пузырный, кистозио измененный и дистальные отделы общего желчного протока проходимы, можно не прибегать к реконструкции с использованием кишечной петли, а просто наложить анастомоз желчного пузыря с воротами печени. Осторожная мобилизация желчного пузыря с сохранением кровоснабжения из пузырной артерии, позволяет анастомозировать пузырь непосредственно с воротами. Гипоплазиропанный кистозный и общий протоки иногда не способны первоначально полностью обеспечить дренаж желчи (пропустить через себя весь ее объем). Использование в таких случаях временной трубки для декомпрессии позволяет анастомозу безопасно заживать, а дистальным протокам — постепенно расширяться (рис. 40-6).4 Если желчный пузырь может быть успешно использовап для дренажа, риск послеоперационного холангита практически отсутствует.
ТАБЛИЦА 40-2. Осложнения операции Касаи
Осложнен НС
Хоіангит
Прекращение оттока же ІЧИ
По ртал Ы1 ая гипертензии Варикозное кропоте чей не Асцит
Гиперспленизм Жировая мальабсорбция Недостаточность жиро растворим ых витаминов
Создание во время ттортохплецис-тостомяи клатіне в кишечной петле. антибиотики широкого спектра, кортикостероиды Кортикостероиды, повторная операция
Эщосклерозирование или эндоскопическая переписка варикозов Спироноллктон (веройширин) и фуросемид Стеиоэмболилация Триглицериды {среднецепочные) Витаминные добавки
