Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Поскольку западное общество не считает детей дееспособными личностями, за исключением Юридически самостоятельных подростков, медицинское решение в отношении ребенка обычно принимается родителями либо опекунами, которые, естественно, практически всегда действуют в интересах детей. Этические принципы, с учетом которых принимается медицинское решение в отношении детей, закреплены в своде принципов медицинской этики Американской Ассоциации Детских Хирургов, где членам Ассоциации предписывается «... выбирать из равно эффективных методов те, которые наименее сложны, наименее болезненны, наименее дорогостоящи ..». Обязанность родителей или опекунов ребенка — чтить эти принципы, выбирая из предложенных именно тот метод лечения, который наилучшим образом отвечает интересам ребенка. Если «интересы ребенка» положить в основу механизма принятия решения педиатрами и детскими хирургами, то возникают два практических вопроса. Как в каждой конкретной ситуации определить, каковы же эти самые «интересы ребенка»? Кому может быть доверено представлять эти интересы?
К счастью, для детских хирургов, большинство «сценариев» течения болезни, как правило, относительно просты (диагностика — операция — выздоровление) и не связаны с этическими конфликтами. При этом обычно совершенно ясно, что необходимо делать в интересах ребенка (ликвидировать трахеопищеводный свищ, удалить аппендикс, устранить кишечную непроходимость), и соответствующее принятие решения несложно и очевидно для матери и отца при консультации с врачом и в содружестве с ним. Однако в последние годы, вместе с изменением отношения нашего общества к ребенку, который стал восприниматься как личность с соответствующими правами, сложность этических проблем неуклонно возрастает. Это связано в значительной мере с внедрением и успешным применением новых технологий. Указанные проблемы постоянно возникают в больницах и залах суда, ими бывают заполнены страницы печатных изданий. В результате стали подвергаться сомнению прежние основополагающие представления о том, что же такое «интересы ребенка» и кто должен быть защитником этих интересов.
Невозможно представить здесь во всей глубине
множество этических дилемм, которые возникают в настоящее время перед детскими хирургами как в теоретической сфере, так и в клинической практике. Можно лишь проиллюстрировать, как при обсуждении некоторых, наиболее сложных, вопросов возникает ряд трудностей, связанных с необходимостью соблюдения этических принципов в обществе, где спектр мнений может колебаться в огромном диапазоне. Анализ с точки зрения этики сложных спорных вопросов часто приводит к рекомендациям действий, диаметрально противоположных. и хотя в каждом решении соблюдены этические принципы, но приоритеты везде различны. в частности, например, религиозные и общественные.
Всегда ли осуществление жизнесохраняющих операций при атрезии пищевода или кишечника соответствует интересам новорожденного? Ответы на этот вопрос детских хирургов, юристов и родителей варьируют от безоговорочного «да» до условного «нет». Второе мнение может быть основано на том, что при наличии сопутствующей патологии, тяжелой или инкурабельной, осуществление жизиесохраняющих вмешательств не всегда соответствует интересам ребенка, а потому с этической точки зрения не показано. Существуют абсолютно противоположные взгляды на эту проблему. Одни считают, что «всякое живое существо», независимо от того, полноценно оно или нет. должно быть спасено. Другие придерживаются иной точки зрения. Эти диаметральные представления отражены в упрощенной формуле «неприкосновенность жизни или качество жизни?» и «право жить или право умереть?». Упрощение сложных этических вопросов до этой простейшей формулы отражает полярные позиции, исключая огромный спектр промежуточных ситуаций, в котором как раз и лежат обычно совершенно особые индивидуальные интересы каждого конкретного больного ребенка.
Хотя решение в пользу операции у новорожденного с пороками развития или против нее всегда принималось родителями на основании совета врачей, этот процесс существенно изменился после того, как общественному вниманию были представлены этические дилеммы неонатальной хирургии, связанные со случаем Baby Doe. Это была новорожденная девочка с атрезией пищевода и синдромом Дауна, которая родилась в 1982 году. Родители и врач решили отказаться от операции, и девочка умерла. Данный случай заставил Департамент Здоровья обратиться к Правительству США с требованием вмешательства в национальную неонатальную службу для постановки вопроса
о защите гражданских прав больных новорожденных. Впоследствии, когда представление Департамента Здоровья не было поддержано Верховным Судом, Конгресс США все-таки настоял на введении в национальное законодательство ряда положений об ущемлении прав ребенка, которые были включены в государственную программу обеспечения заботы о детях. Согласно государственным законам «Baby Doe» отказ от жиянеснасающих one-
84 ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
раций у новорожденных возможен только лишь в одной из следующих трех ситуаций:
