Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 1" -> 68

Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 1 — М.: Наука, 1996. — 386 c.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya11996.djvu
Предыдущая << 1 .. 62 63 64 65 66 67 < 68 > 69 70 71 72 73 74 .. 313 >> Следующая

Фракционная экскреция бикарбоната. Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) —термин, определяющий группу расстройств, при которых метаболический ацидоз возникает в результате нарушения реабсорбции профильтрованного НСОэ или экскреции ионов водорода, при отсутствии существенного уменьшения СКФ." Обычно ПТА должен входит в перечень видов патологии, дифференцируемых у пациентов с метаболическим ацидозом, нормальной анионной разницей сыворотки (гиперхлоремический метаболический ацидоз) и при pH мочи выше 6,0. У пациентов с проксимальным ПТА, развивающимся вследствие замедления канальцевой реабсорбции НСО7, pH мочи может быть меньше 6,0. когда концентрация НСО* в плазме ниже почечного порога его реабсорбции. При IV типе ПТА (вариант дистальной формы) метаболический ацидоз при нормальной анионной разнице сыворотки сочетается с гиперкалие-мией и кислой реакцией мочи (см. объяснение дальше). Когда при проксимальном типе ПТА концентрация в плазме НСО нормализуется адекватным введением натрия бикарбоната, в дистальном нефроне повышается содержание НС03 и моча становится высоко щелочной. Диагноз нарушения проксимальной канальцевой реабсорбции HCOJ" ставится при показателе ФЭ НСО7 выше 15%, когда концентрация НС03 в сыворотке увеличена до нормы. При обычной диете весь фильтруемый НСО^ реабсорбируется и ФЭ HCOJ" равна нулю. PH мочи 6,2 нлн меньше говорит о том, что содержание НСО^ в моче совершенно незначительно.
РСО2 мочи или разница рС(У2 мочи и крови (U—В рСОг). Дистальный ПТА в его классическом варианте характеризуется гиперхлоремиче-ским метаболическим ацидозом, pH мочи выше 6,0, неизмененной или сниженной концентрацией НСО^ сыворотки и ФЭ НСО, С5^1гпри нормальном уровне сывороточного HCOj . ' Причиной классического дистального ПТА является неспособность клеток нефрона секретировать Н в просвет канальцев, где при наличии НС03 образуется угольная кислота (Н2СОа). Замедленное дегидратирование Н2СОэ в медуллярных собирательных
протоках, почечной лоханке и мочевом пузыре приводит к повышению рСОг мочи, что характерно для нормальной дистальной секреции Н+, когда содержание НС03 в моче высокое (т е. рС02 мочи >. 80 мм рт. ст. или /U—В рС02/ > 30 мм рт. ст.). Определение pCOz мочи производится после введения одной дозы натрия бикарбоната (2—
3 ммоль/кг) или диакарба (17 it 2 мг/кг). Если во время обследования уровень HCOJ" сыворотки у больного значительно снижен, лучше использовать не диакарб, а натрия бикарбонат. Оценка рС02 мочи производится только после того, как pH мочи превысит 7,4 и/или концентрация HCOJ будет больше 40 мэкв/л.
Тин IV ПТА (вариант дистального IITA), сочетающийся с низким pH мочи (<С 6,0) и гинерка-лиемией,п 1 при котором в дистальных канальцах нарушена секреция как Н+, так и К*, связан с неспособностью почек реабсорбировать натрий, что благоприятствует развитию отрицательного потенциала в просвете канальцев или «вольтаж-зависи-мого» дефекта. Данная форма из всех вариантов ПТА наиболее часто встречается как у взрослых, так и у детей. Отмечается при этом также и нарушение почечного синтеза аммония. Поскольку при гиперкалиемии ингибируется аммониоге-нез, это приводит к снижению содержания аммония, служащего буфером мочи и соответственно к уменьшению pH мочи вместо снижения секреции ІГ (NH3 + Н+ = NH<"). Тип IV ПТА физиологически является эквивалентом недостаточности аль-достерона, которая может быть одной из причин данной патологии. У детей этот тип ПТА бывает проявлением истинного гипоальдостеронизма, но намного чаще встречается при паренхиматозном поражении почек, особенно при обструктивных уропатиях. После ликвидации обструктивных расстройств проявления ПТА IV типа уменьшаются в течение нескольких недель или месяцев.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Патофизиология острой почечной недостаточности. ОПН характеризуется резким снижением почечной функции. Поскольку причиной ее является падение СКФ, то первичные клинические проявления заключаются в подъеме концентрации мочевины и креатинина сыворотки и снижении диуреза. С повышением уровня неонатальной и педиатрической службы отмечается уменьшение частоты ОПН, связанной с лекарственной терапией и оперативными вмешательствами. Среди детей с хирургической патологией нарушение функции почек чаще всего отмечается после вмешательств на сердце и легких.13, 14
Наиболее важный фактор в патогенезе послеоперационной почечной недостаточности — уменьшение почечной перфузии, которое в ранней своей фазе приводит к падению СКФ. В ответ на указанные нарушения увеличивается реабсорбция натрия и воды в канальцах. Это клиническое состояние определяется как преренальная азотемия.
76 НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Анализ мочи показывает высокую осмоляль-ность >• 300 мосм/кг Н,0, соотношение концентрации мочевины в моче и плазме >5 и концентрацию натрия в моче ;> 20 ммоль/л. Наиболее важный показатель канальцевой реакции на ренальную гипоперфузию при интактной функции почек — ФЭКо. Этот тест, однако, недостоверен, если больной получал диуретики перед взятием мочи на анализ. Когда при гипоперфузии функция почки не нарушена, показатель ФЭНл у доношенных детей ниже 1%, а у недоношенных — меньше 2,5%.15 У большинства пациентов с преренальной азотемией клинически достаточно четко отмечается гиповолемия. Однако у больных со сниженным сердечным выбросом (насосная недостаточность) клиническая оценка сниженной ренальной перфузии иногда затруднена, поскольку масса тела и ЦВД могут наносить на мысль о жидкостной перегрузке- Явными признаками снижения «эффективного» внутриартериального объема являются уменьшение АД, тахикардия и замедленное наполнение капилляров.
Предыдущая << 1 .. 62 63 64 65 66 67 < 68 > 69 70 71 72 73 74 .. 313 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed