Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Частота 20 30 дых/мин
PIP 20--- 30 мм рт. ст.
ПДКВ 3 5 «м рт. ст.
Соотношение вдох : выдох 1:2
ПДКВ. При обструктивний болезни дыхательных путей и высоких легочных объемах должна быть удлинена экспираторная фаза. Важно также контролировать сердечный выброс и при необходимости поддерживать его инотропами.
После короткого периода стабилизации на начальных параметрах вентиляции <10—15 мнн) определяют газы артериальной крови и в зависимости от результатов исследования проводят дальнейшую корректировку.
Регуляция Рсо. (или pH при дыхательном аци дозе/алкалозе). Для корректировки Рсо2 должна быть изменена минутная вентиляция. При использовании вентиляторов объема этот параметр регулируется дыхательным объемом и скоростью вентиляции. Прн работе с вентиляторами давления существенное влияние на Рсо2 оказывают изменения частоты дыхания и PIP. Изменения потока и времени вдоха также воздействуют на дыхательный объем, а соответственно и на минутную вентиляцию. При достижении предела давления дополнительный объем газа теряется из контура через выпускной клапан, ограничивая таким образом воздействие этих параметров на обмен С()2. Высокие уровни ПДКВ вызывают подъем Рсо, в Ре_ зультате снижения амплитуды кривой давления на вдохе и уменьшения дыхательного объема.
Регуляция Pq^ Увеличение концентрации вдыхаемого кислорода (F102) в некоторой степени улучшает артериальную кислородную сатурацию. Однако у большинства больных, которые требуют вентиляционной иоддержки, воздействие на окси-генацию повышения FI02 может быть значительно ограничено за счет шунтирования в недостаточно вентилируемых сегментах легких.
Изучение рядом исследователей проблемы дыхательной недостаточности показало, что главным фактором, определяющим оксигенацию при ИВЛ, является ірзеднее давление в дыхательных путях (СДД). СДД может быть корригировано изменением ряда параметров вентиляции. В частности, как бы значительны ни были индивидуальные колебания, однако увеличение ПДКВ с последующим возрастанием PIP и соотношения вдох : выдох, как правило, оказывает существенное влияние на единицу увеличения СДД. Благоприятное воздействие
на оксигенацию постоянно повышенного давления происходит благодаря ряду факторов:
— В результате расправления ателектазирован-ных участков увеличивается FRC.
— Сопротивление воздушных путей имеет тенденцию к снижению, поскольку растяжение легкого приводит к уменьшению периферических дыхательных путей.
— Возрастает податливость, нбо эффект, связанный с расправлением ателектазов, «перевешивает» любую потерю податливости в результате перерас-тяжения нормальных легочных сегментов.
— Отмечается и защитное воздействие на сурфактант, который при наличии нерасправленных ателектазов поглощается с большой скоростью в участках альвеолярного коллапса.
Однако высокие давления при ИВЛ обладают и потенциальными побочными эффектами, в частности, увеличивают риск баротравмы. Кроме того, обратное соотношение вдох: выдох может вести к неумышленному ПДКВ и задержке воздуха, особенно в участках легких с удлиненной константой времени. Повышение СДД норой отражается на функции других органов. В результате нарушения венозного возврата в грудную клетку может падать сердечный выброс, особенно при гипово-лемии. Отмечается и независимое негативное инотропное воздействие на сердце, по-видимому, опосредованное простогландинами.19 Прямой компрессионный эффект на русло легочных капилляров может поднимать легочное сосудистое сопротивление, увеличивая таким образом риск экстрапуль-монарного шунтирования справа налево (открытый артериальный проток или овальное окно). Улучшение оксигенации путем увеличения СДД может активно способствовать снятию легочного артериального сосудистого спазма. Очевидная сложность сердечных и легочных реакций на вентиляционные манипуляции подчеркивает важность измерения сатурации Oz смешанной венозной крови в тех случаях, когда давление достигает уровней, при которых можно ожидать побочных эффектов.
Смешанная венозная сатурация 02 позволяет непрерывно оценивать воздействие ИВЛ и на дыхательную, и на сердечно-сосудистую систему.
Снятие с искусе пшенной вентиляции — это период, когда вентиляционная поддержка постепенно прекращается, соответственно пациент начинает все больше обеспечивать собственное дыхание самостоятельно. В большинстве случаев это сложный испытательный период, когда важно определить, находятся ли процессы, лежащие в основе респираторного дистресса, под контролем или уже ликвидированы. Начать «отлучение» больного от ИВЛ можно лишь в том случае, если податливость близка к нормальной, нет признаков сердечной недостаточности (о чем говорит минимальная потребность в инотропах, или даже отсутствие необходимости в их применении), а сепсис, если он был у больного, «идет на убыль». При всех этих условиях шунтируемая фракция становится незначительной, и F102 может быть быстро уменьшена.
