Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
К отрицательным сторонам большинства методов ВЧ ИВЛ относится трудность опенки давления в дыхательных путях, отражающего альвеолярное давление. При струйной ВЧ ИВЛ задержка воздуха может создать «неумышленное ПДКВ», если легочная константа времени слишком продолжительна и препятствует адекватному выдоху. Эта проблема не существует при осцилляционной ВЧ ИВЛ в связи с активным характером выдоха. Кроме того, во время проведения ВЧ ИВЛ отмечаются ателектазы в зависимых легочных сегментах, попытки предотвращения которых путем использования перемежающихся вдохов приводят к высокой частоте пневмотораксов. В ряде сообщений также описываются иные неожиданные осложнения, наиболее часто встречающиеся при струйной ВЧ ИВЛ — некротический трахеит, иногда тяжелая воспалительная реакция в месте поступления газа в проксимальные дыхательные пути. 5
Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — метод реанимации, который подразумевает перевод ребенка на сердечно-легочный обходной путь. При этом легким предоставляется «отдых» на низких параметрах вентиляции при
адекватном поступлении 02 и удалении С02.16 Этот метод получил широкое распространение в лечении доношенных и недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии, и не может уже считаться экспериментальным в этой группе больных. Описано успешное его применение и у старших детей, и взрослых. Детальное обсуждение ЭКМО представлено в главе 77
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
При возникновении у больного дыхательной недостаточности помощь должна быть оказана незамедлительно. Нередко вначале достаточно бывает относительно консервативных мероприятий для улучшения газообмена, включая активную физиотерапию на грудную клетку и отсасывание слизи, лечение бронходилататорами, коррекцию метаболических нарушений, применение лекарств, действующих на ЦНС. Нели эти меры не помогают, показана ИВЛ.
Интубация. Метод доступа в дыхатечьные пути — первая проблема, возникающая при переходе на ИВЛ. Эндотрахеальная интубация позволяет проводить вентиляцию с положительным давлением, контролировать секрецию и обеспечивает обходной путь при обструкции проксимальных дыхательных путей. Вначале больной должен быть стабилизирован, чего почти всегда можно достичь с помощью мешочно-масочной вентиляции. После этого выполняется оро- или назотрахеальная интубация, кроме того, может быть произведена трахе-остомия. Размер трубки выбирается в зависимости от «размеров» пациента. Используются трубки наибольших диаметров, дабы уменьшить до минимума сопротивление, что обеспечивает лишь легкую утечку воздуха при высоких давлениях и соответственно предупреждает некроз от давления (табл. 4=3). Манжеточные трубки не применяются у грудных и маленьких детей, поскольку наличие манжетки требует значительного уменьшения диаметра самой трубки.
Оротрахеальная интубация — технически наиболее простой метод доступа в дыхательные пути, поэтому именно ей должно быть отдано предпочтение в экстренной ситуации. Главный недостаток оротрахеальной трубки — ее нестабильное положение, особенно у маленьких детей, у которых да-
ТЛБлИЦЛ 4-3. Выбор размера эндотрахеальной трубки в зависимости от возраста
Возраст Размер трубки
(наружным лиямгтр)
С 30 пел (гестациониый возраст) 2,5
30 недель (донснисннис) 3,0
Новорожденные --- 5 мсс 3,5
6---18 мсс 4,0
2 -4 года 5,0
4---6 лет 5,5
6---8 лет 6,0
8---10 лет 6,5
>• 10 лет 6,5 или больше, с минжсткой
68 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
же небольшое смещение трубки может затруднять интубацию или привести к самопроизвольной экс-тубации. Кроме того, нестабильность трубки увеличивает риск подсвязочного стеноза при длительной интубации. Старшие дети могут сжимать зубами оротрахеальную трубку, что приводит к ее окклюзии.
Назотрахеальная интубация, хотя и требует большего опыта для введения трубки, но зато обеспечивает ее стабильность, трубка не может быть ок-клюзирована зубами, кроме того, легче осуществлять гигиенические мероприятия в полости рта. При длительной пазотрахеальной интубации возможно развитие некроза носовой перегородки.
Трахеостомия позволяет достичь тех же целей, что и трансларингеальная интубация, но без риска повреждении гортани и подсвязочной области, а также обеспечивает стабильность трубки. У взрослых и детей старшего возраста вопрос о тра-хсостомии следует ставить в тех случаях, когда больной интубирован уже в течение 7—10 дней и ясно, что интубация потребуется еще на значительный период времени. У грудных и маленьких пациентов высокая частота осложнений трахеосто-мии вынуждает оставлять ребенка на трансларингеальной интубации в течение месяца и более. Возможные осложнении трахеостомии включают гранулему и стеноз трахеи, трахеомаляцию, образование фистулы между трахеей и сосудами, травматический трахеопищеводный свищ.
