Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
По газам артериальной крови можно определить респираторные и метаболические компоненты кне-лотно-основного дисбаланса. Большинство газоанализаторов автоматически вычисляют дефицит оснований (т. е. метаболический компонент), упрощая тем самым анализ- Отклонения чисто метаболические или чисто респираторные распознать нетрудно. Мри метаболическом ацидозе или алкалозе PCOj равняется 40 мм рт. ст. Изменения pH связаны исключительно с метаболическими причинами При чисто респираторном алкалозе или ацидозе дефицит оснований нулевой. Оценивая pH, PCOj и дефицит оснований, можно оценить относительную долю респираторных и метаболических компонентов в кислотно-основном дисбалансе, а соответственно предположить, какой процесс первичен. Сопоставление этих данных с клиническими проявлениями позволяет проводить адекватное лечение и планировать дальнейшее обследование.
Обмен кислорода: поступление и потребление. Главная цель лечения любого больного, находящегося в критическом состоянии — поддержать адекватную оксигенацию тканей. Достижение этой цели возможно лишь в том случае, если поступление 02 достаточно для удовлетворения потребностей в нем тканей. Четкое представление о том, что такое потребление 02 и его поступление и какие факторы определяют эти понятия — главное условие понимания сложностей сердечно-легочной реанимации.
Потребление кислорода отражает скорость метаболизма у данного пациента. У больных людей эта скорость может быть увеличена при мышечной активности, сепсисе, повышении температуры тела, уменьшении температуры окружающей среды (особенно у новорожденных, которые с падением температуры окружающей среды от 33 до 31 °С могут потреблять в 2 раза больше 02) и при других СОСТОЯНИЯХ.
Поступление кислорода обеспечивается увеличением содержания его в крови за счет скорости доставки или сердечного выброса. Содержание кислорода в артериальной крови (Са0) выражается формулой:
Ca0j (см3/100 мл) =
= (%02 sat X lib X 1,34) + (0,003 X Ра02>,
где % 02 sat — процент насыщения гемоглобина кислородом; НЬ концентрация гемоглобина; 1,34 представляет собой кислородонесущую часть гемоглобина в см302 на грамм гемоглобина; 0,003 — коэффициент растворимости кислорода в крови и Ра0 — напряжение 02 в артериальной крови. Как явствует из этой формулы, Ра0 мало влияет на содержание 02 в кровн в связи с его ограничен-
ной растворимостью. Таким образом, главные компоненты, определяющие содержание 02 — концентрация гемоглобина и процент сатурации.
В норме снабжение кислородом в 4—5 раз превышает потребность в нем тканей. Исследования на животных показали, что когда снабжение падает в два раза ниже скорости потребления, то потребление 02 само по себе становится ограниченным, и начинает действовать анаэробный метаболизм с развитием лактат-ацидоза и тяжелыми нарушениями в организме.8
Поскольку в норме потребляется только 20— 25% поступающего кислорода, то остальной 02 остается в венозной крови. Таким образом, измерение содержания 02 в смешанной венозной крови наиболее достоверно отражает баланс поступления и потребления 02. Нормальная артериальная сатурация близка к 100%, следовательно, нормальная сатурация смешанной венозной кровн должна быть 75—80%. Падение смешанной венозной сатурации до 50% говорит о критически низком уровне поступления кислорода. Сатурация 02 смешанной венозной крови находится в прямой зависимости от содержания 02 и может быть измерена путем анализа крови из легочной артерии через фиброоптический катетер. У детей, в том числе новорожденных, уровень сатурации в правом предсердии достоверно отражает показатели смешанной венозной крови. В настоящее время появляются фибро-оптическне катетеры соответствующих размеров для использования в детском возрасте. Такой мониторинг может скоро стать довольно обыденным в лечении критически больных детей.9
ОЦЕНКА БОЛЬНОГО
Цель искусственной вентиляции — обеспечить альвеолярную вентиляцию с адекватным удалением С02 и адекватную оксигенацню, а также уменьшить «работу» дыхания. У каждого конкретного больного может возникнуть необходимость решить любую из этих задач или все вместе.
Лежащие в основе дыхательной недостаточности патофизиологические механизмы обычно мультифакториал ьны. Повреждение дыхательного «насоса», обеспечивающего физическое движение газов, может быть связано с поражением ЦНС (апноэ, лекарственные препараты, кровоизлияние, травма, энцефалопатия), периферической нервной системы (повреждение или заболевание спинного мозга, паралич диафрагмального нерва) или грудной клетки и мускулатуры (миопатия, деформации, травмы, наружные силы, препятствующие дыханию). Кроме того, может быть патология самих дыхательных путей, как проксимальных (хоанальная а трения, ларингомаляция, синдром Пьера-Робена, подсвязочный стеноз, трахеомаляция, шейнолицевая травма, инородные тела), так и дистальных (реактивные заболевания дыхательных путей, закупорка слизью) вплоть до альвеол (пневмония, контузия, сурфактантная недостаточность, гипоплазия легких, отек легких). Одна из возможных причин — нарушение легочной перфузии (врож-