Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
37. Mather I, Mackie J: I he incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271—282. 1983.
38. Hatch DJ: Analgesia in the neonate. Br Med J 294:920, 1987.
39. Гііпеу F, Rossett J: The value of brain lipoids in an index of brain development. Bull Neurological Institute NY 1:28—71, 1931.
40. Orlokowski JH: Cerebrospinal fluid endorphines and the infant apnea syndrome. Pediatrics 78:233—237, 1986.
41. Pasternak GW. ct al.: Developmental differences between high apd low affinity opiate binding sites: Their relationship to analgesia and respiratory depression. Life Sci 27:1185—1190. 1980.
42. Lloyd-Thomas AR: Pain management in paediatric patients. Br J Anaesth 64:85—104, 1990.
43. Singleton MA, el al.: Plasma concentrations of fentanyl in infants. children and adults. Can J Anacsih 34:152—155, 1987.
44. Bikhazi GB: Comparison of morphine and nalbuphine in postoperative pediatric patients. Anesthesiol Rev 5:34—36, 1978.
45. Dcsparmet J, et al.: Continuous epidural infusion of bupivacaine for postoperative pain relief in children. Anesthesiology 67:108—110, 1987.
46. Casey W, et al.: Comparison between bupivacaine instillation versus ilioinguinal/iliohypogastric nerve block for postoperative analgesia following inguinal herniorrhaphy in children. Anesthesiology 72:637—639, 1990.
47. Dalens B: Regional anesthesia in children. Anesth Analg 68:654 672, 1989.
48. Lopez KA, et al.: Epidural morphine provides greater pain relief than patient-controlled intravenous morphine following cholccys tectomy. Anesth Analg 69:826 828, 1989.
49. Bonner F, ct al.: Clonidine-induced analgesia in postoperative patients: Epidural versus intramuscular administration. Anesthesiology 72:423 427, 1990.
Глава 4
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
Повышение выживаемости четей с хирургической патологией в значительной мере связано с достижениями и лечении дыхательной недостаточности, касающимися двух основных аспектоп. Во-первых, в последние годы существенно расширились знания физиологии и патофизиологии легких, в частности специфических особенностей у детей, в том числе маленьких. Во-вторых, произошел резкий технологический скачок как в плане самой вентиляции, так и методов контроля. Беспрерывно продолжающаяся интеграция и оптимизация этих двух направлений способствует значительному улучшению результатов лечении.
В данной главе рассматривается физиологии легких, описываются современные виды контролирующих и вентиляционных систем, а также представлены основные направления в лечении детей с учетом самых разнообразных патофизиологических и терапевтических аспектов.
ФИЗИОЛОГИЯ ЛЕГКИХ
Главные задачи искусственной вентиляции — адекватное выведение углекислоты, обеспечивающее баланс кислотно-основного состояния, и поддержание достаточной артериальной оксигенации. Першій цель достигается путем улучшения альвеолярной вентилиции, вторая — деликатной регуляцией баланса альвеолярной вентиляции и легочной перфузии Чтобы контролировать этот процесс, необходимо прежде всего понимать основы анатомии и функции легких в норме и патологии.
Анатомия развивающегося организма. Значительные различия существуют между строением и функцией легких и грудной клетки у недоношенных новорожденных и взрослых людей.1' Проводящие дыхательные пути, выстланные мерцательным эпителием, разветвлиются между 4-й и 16-й неделями гестации. Газообмен при рождении происходит в гроздьевидных мешочках респираторных бронхиол. Дыхательные анатомические структуры (бронхиолы, альвеолярные протоки и альвеолярное дерево) развиваются и увеличива-
ются в количестве в течение первых 18 месяцев жизни. В результате быстрой постна та іьной пролиферации 20 млн альвеол, существующих при рождении, «размножаются» приблизительно до 300 млн к 8 годам жизни, когда этот процесс останавливается. В то же время коллатеральная вентиляция внутри респираторных структур (интрааль-веолярные поры Коха и бронхиоло-альвеолярные каналы Ламберта), поддерживающая альвеолярную вентиляцию при обструкции бронхиол и стабилизирующая таким образом легочные сегменты, предотвращая ателектазы, не развивается до 1 года жизни или позже. Трахея новорожденного короткая и широкая, непропорционально большая по сравнению с размерами легкого и самого ребенка. По мере ее роста легочный объем увеличивается почти в 30 раз. Поэтому в отличие от взрослых, у которых проксимальные дыхательные пути образуют первичный компонент легочной резистенции, у детей этот компонент формируется в периферических дыхательных путях.3 Указанный фактор объясняет высокую подверженность детей респираторному дистрессу при заболеваниях мелких дыхательных путей, таких как бронхиолиты или отек легких.
Грудная клетка новорожденного по своей механике значительно отличается от таковой у взрослых, будучи в поперечном сечении более округлой, чем элипсоидной, что уменьшает ее возможности и плане увеличения интраторакалыюго объема за счет сокращения межреберных мышц. Особенности прикреплении диафрагмы у детей объясняют движение при вдохе нижних ребер больше внутрь, чем кнаружи. В связи с этими двумя факторами увеличение интраторакалыюго объема в детском возрасте зависит преимущественно от экскурсий диафрагмы.
