Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Анестезиологи обладают широкими возможностями в выборе анестетиков для амбулаторной хирургии. Достаточно популярным остается до настоящего времени фторотан, который хорошо переносится больными и имеет минимум побочных эффектов. Несколько более тяжело переносят дети
54 МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
изофлюран, хотя в принципе это иенпыи и безопасный анестетик. Часто используются синтетические наркотические анальгетики короткого действия, фентанил и суфснтаиил, в сочетании с ингаляционными препаратами. Алфентанил имеет более короткую продолжительность действия, чем фентанил. Все три препарата могут применяться для обезболивания процедур длительностью 30— 60 мин. В некоторых учреждениях при амбулаторных вмешательствах используют регионарную анестезию, в частности спинальную.'* При решении вопроса о контроле за проведением анестезии и вмешательства и об уходе в послеоперационном периоде, амбулаторных больных необходимо также внимательно обследовать и обсуждать, как и стационарных пациентов. После вводного наркоза целесообразно поставить катетер в пену для частичной регидратации, а также для обеспечения возможности введения лекарственных препаратов и обезболивания в послеоперационной палате. В течение всего времени, пока стоит интравенозная линия, мы стараемся вводить не меньше 30 мл/кг кристаллоидов. Этот объем, обеспечивающий адекватную гидратацию, позволяет уменьшить оральную нагрузку в послеоперационном периоде и соответственно предотвратить тошноту, нередко возникающую после хирургических вмешательств.
ВЕДЕНИЕ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Период выздоровления после хирургических вмешательств в детском возрасте может быть более тяжелым и неожиданным, чем у взрослых пациентов. Хотя риск интраоперационных осложнений одинаков у взрослых и детей, частота серьезных осложнений в послеоперационном периоде составляет у детей 3—4%, в то время как у взрослых только 0,5%.’°'11
Учитывая все большее распространение амбулаторных операций с выпиской в тот же день и более высокий процент осложнений у детей, клиницисты должны знать о возможных осложнениях.
При появлении боли в послеоперационном периоде амбулаторного больного следует лечить так же, как и стационарного. Хороший эффект в таких случаях оказывает местная блокада. Обеспечить на 12—24 час. обезболивание можно с помощью Bupivacaine, что позволяет к тому же избежать в послеоперационном периоде применения наркотических препаратов.
Рвота после операции возникает у 2—5% детей, иногда — чаще." Например, у подростков после любых вмешательств рвота отмечается в два раза чаще, чем у детей любого другого возраста. Характерна рвота и для больных с задержкой опорожнения кишечника п анамнезе, а также после вмешательств на глазных мышцах.13 Не следует ожидать прекращении рвоты и стремиться начать поить ребенка перед выпиской из госпиталя Важно лишь удостовериться в том, что больной хорошо гидратирован перед выпиской. Это, как правило, обеспечивается внутривенным введением жидкости
во время операции. Детям, имевшим в анамнезе рвоту после предыдуших операций, а также в тех случаях, когда производится оперативное вмешательство. которое само по себе может вызывать тошноту и рвоту (операции по поводу косоглазия, стоматологические вмешательства, тонзиллэкто-мия, операции на среднем ухе), мы вводим интра-операциопно внутривенно дроперидол (50— 70 мкг/кг). При этом ребенок может быть в день операции, как обычно, без задержки выписан домой.
Различные дыхательные нарушении — наиболее частая проблема послеоперационного периода, свойственная детям всех возрастных групп. По данным Cohen, при исследовании периоперацион-ных осложнений обструкция дыхательных путей встретилась в среднем в 3% случаев. У наших больных частота была такой же — около 2%. Обычно указанные изменения отмечаются преимущественно у пациентов, поступающих в послеоперационную палату еще в глубоком наркозе, без механической вентиляции.
Другая нередкая проблема, связанная с дыхательными путями — постинтубационный круп. Когда амбулаторная детская хирургия начала входить в практику, многие медицинские центры дли-іельно пытались избегать амбулаторных операций под интубационным наркозом именно в связи с этим осложнением. И если требовалась операция под интубационным наркозом, то ото считалось противопоказанием к амбулаторному вмешательству. По мере накопления опыта отмечено, что постинтубационный круп, в отличие от вирусного, непродолжителен и на фоне лечения адреналином не сопровождается реактивным отеком 14 Постепенно стало довольно обычным проведение амбулаторных операций под интубационным наркозом, если он показан, и этот вид обезболивания перестал считаться показанием к обязательному стационарному ведению послеоперационного периода.
Постинтубационный круп отмечается в среднем в 1 — 6% всех наблюдений. Наиболее часто он возникает после операций на голове и шее у маленьких детей (1—4 года), при травматической интубации или повторных ее попытках, после усиленного кашля или мышечного напряжения на ин-тубационной трубке.15 Лечение обычно ограничивается применением адреналина в аэрозоле (0,5 мл в 2,5 мл физиологического раствора), хотя некоторые анестезиологи рекомендуют назначать стероиды.16 В настоящее время, если больной получил адреналин, мы наблюдаем его в течение 2 часов и затем отпускаем домой. Родителям объясняем симптомы и признаки нарастающего стридора и/или нарушений дыхания и четко инструктируем в отношении того, куда и к кому обращаться, если это вдруг произойдет. За последние 5 лет среди 20 000 больных, оперированных нами амбулаторно, лишь 3 ребенка вернулись в госпиталь из дома для дальнейшего лечения крупа.
