Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Катетсризационный сепсис у больных, получающих парентеральное питание, проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, «необъяснимой» глюкозу-рией или любой комбинацией этих симптомов. Инфекция подтверждается высевом микроорганизмов из кропи, взятой из катетера или из любой другой вены. При отсутствии интоксикации катетер должен быть оставлен в вене на первые 24—48 часов после выявления бактериемии, поскольку около 50% лихорадящих больных, у которых стоит катетер в центральной вене, имеют иные причины лихорадки. Если не обнаружены никакие чругие оча i-и сепсиса, катетер следует удалить. Возможен и альтернативный подход — сразу после получения положительных результатов посева крови начать внутривенное введение через этот катетер антибиотиков. Во многих случаях центральный венозный катетер может быть «спасен» с помощью
5—10-дневного курса внутривенного (через этот катетер) введения антибиотиков.
Поскольку именно лихорадящие пациенты чаще всего нуждаются в парентеральном питании, важно очень четко контролировать и документировать у них все, что связано с использованием катетера. Парентералыюе питание никогда не является экстренным мероприятием, а потому при наличии показаний к ПП у лихорадящего больного он должен быть тщательно обследован для выяснения причин лихорадки перед тем. как приступить к ПП в центральные пены. Парентеральное нитание ни в коем случае не следует начинать на ранних стадиях тяжелой инфекции, особенно при рецидивирующей септицемии. Сели же ПП проводится на фоне лихорадки, необходимы регулярные посевы крови до тех нор, пока больной не перестанет лихорадить (каждые 1—-3 дня).
Парентеральное питание через периферические
ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ 47
вены позволяет избежать многих септических и технических осложнений, свойственных центральным венозным катетерам- Мы не наблюдали у детей ни одного случая катетеризационнот сепсиса, связанного с парентеральным питанием через периферические вены как с использованием жиров, так и без них.75 77
Метаболические осложнения. Все известные метаболические нарушения могут возникнуть при TIIII, наиболее частые из них представлены в таблице 2-13. Если эти осложнения остаются долгое время нераспознанными, развиваются серьезные последствия. Однако тщательный контроль парентерального питания с соответствующей коррекцией позволяет большинству пациентов достаточно легко приспосабливаться к ТПП.
Гипергликемия. В начальных стадиях парентерального питания может отмечаться повышенный уровень глюкозы крови, что лечения не требует, если не приводит к іупокозурии 4+ или значительному осмотическому диурезу. При повышении скорости инфузии ИЛИ концентрации ГЛЮКО.-ІМ в течение 48—72 часов парентерального питания включаются эндогенные механизмы секреции инсулина и уровень глюкозы крови возвращается к норме. Если гипергликемия не проходит за этот период, та к инфузату следует добавить инсулин. Дети, не страдающие диабетом, редко нуждаются во введении инсулина. Пациенты, у которых на фоне стабилизации состояния при парентеральном питании внезапно увеличивается уроиень глюкозы крови более 10 ммоль/л или которые но иным причинам требуют дополнительных повышенных доз инсулина, должны быть тщательно обследованы с целью выявления возможных других причин гипергликемии, в частности — сепсиса.
Гипогликемия. Хотя такие симптомы гипогликемии, как обильное потоотделение, спутанное сознание или возбуждение, описаны при внезапном прекращении парентерального пита ним, мы редко наблюдаем это осложнение у детей. Тем не менее, в любом случае, когда ТПП по тем или иным причинам внезапно прерывается, необходимо вводить 10% декстрозу. При прекращении парентерального питания «уходить» от него следует постепенно.
Пациенты, подвергающиеся большим хирургическим вмешательствам, часто становятся менее толерантными к глюкозе в связи с секрецией эндогенных гормонов или инсулиновой резистентностью. Поэтому мы рекомендуем при проведении ПП сокращать вдвое скорость инфузии или вовсе ее прекращать, когда больной берется в операционную. Скорость инфузии может быть восстановлена до предоперационных показателей через 48 часов после операции при условии, что концентрация глюкозы в крови возвратилась к обычному уровню.
Гиперкалиемия. У пациентов, получаюших парентеральное питание, может отмечаться повышение уровня калия сыворотки, если в силу анаболической недостаточности вводимый калий не утилизируется полностью. Гиперкалиемия может развиваться также в результате снижения функции
почек или сердечного выброса с метаболическим ацидозом при тканевом некрозе или системном сепсисе. В таких ситуациях количество калия в ин-фузате должно быть уменьшено либо его вовсе следует исключить, пока гиперкалиемия не будет ликвидирована.
Гипокалиемия. Для ассимиляции вводимых при парентеральном питании растворов и синтезе белка в организме требуется повышенное количество внутриклеточного калия. Поэтому калий необходимо вводить внутривенно из расчета 2—
4 ммоль/кг/сут для грудных и маленьких пациентов или 40 ммоль/л для более старших детей и подростков. Могут потребоваться и более высокие дозы, показания к применению которых возникают на основе результатов регулярного исследования концентрации калия в сыворотке.
