Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ранте (рис. 26-15), а также признаки хронической дуоденальной обструкции (рис. 26-16).
Заворот средней кишки у новорожденных проявляется классическими рентгенологическими признаками в виде растянутого желудка и относительно безвоздушного кишечника. Такая картина требует немедленной операции для ликвидации заворота, что позволяет сохранить жизнеспособность кишечника (см. рис. 26-11).18
Хирургическая коррекция. До операции нет необходимости в специальной подготовке кишечника. поскольку вмешательство проходит без вскрытия его просвета, тем более, что при остром завороте для такой подготовки просто нет времени. Однако у старших детей, которые подвергаются плановому вмешательству, подготовка кишечника может облегчить выделение толстой кишки.
Пациентам с «острым животом» и подозрением на заворот ставят назогагтральный зонд, проводят инфузионную терапию и начинают профилактическое введение антибиотиков. Предоперационная
МАЛЬРОТАЦИЯ 363
PROXIMAL
ILEUM
INFERIOR TERMINAL INFERIOR
MESENTERIC ARTERY ILEUM MESENTERIC VEIN
Рис. 26-14. А. Правосторонняя мсзоколнкопаристальная грыжа, при которой тонкая кишка заключена позади .мезоколон (заштрихованная область), в то время как толстая (слепая) фиксирована к задней париетальной брюшине в правом верхнем квадранте. Нижняя брыжеечная артерия образует левый край мезентериального мешка. Рассечение брюшины латеральное толстой кишки (пунктирная шипя) позволяет освободить толстую кишку и поместить ее в левый верхний квадрант, что высвобождает тонкую кишку, которая остается в животе справа.
D н С, Левосторонняя меяоколикопариетальная грыжа развивается (В) по мере того, как совершающая ротацию 12-перстная кишка н и каптируется а пространства позади левой половины мезоколон. при этом верхняя брыжеечная вена располагается по краю кармана (мешка). Окончательно сформированными* левосторонняя мезоколи кона риета іміая 1рыжа (С) с узкими воротами, образованными верхней брыжеечной пеной. Ликвидация этой грыжи должна быть осуществлена путем осторожного выделения брыжеечной вены, что позволяет освободить тонкую кишку, которую помешают в праную половину живота.
подготовка должна быть кратковременной, а операция экстренной, что позволяет предотвратить ишемию кишечника, которая может потребовать резекции н в результате привести к синдрому короткой кишки. При подозрении на заворот, но при отсутствии картины «острого живота», предоперационная подготовка не отличается от описанной выше, но длительность ее может быть увеличена до 4—8 часов. Пациентам с хроническими проявлениями мальротации операция проводится в плановом порядке, а показания к ней ставятся сугубо индивидуально и избирательно.
Разрез применяют поперечный справа, слегка продлевая его за среднюю линию, или срединный. Очень важно, особенно если есть заворот, эвентри-ровать для осмотра весь кишечник. Цель вмешательства — возвратить кишечник в положение нормальной незавершенной ротации, т. е. поместить 12-перстную и верхнюю часть тощей кишки в правый фланг живота, а слепую — в левый верхний
2. 3, 10 . . ' ^
квадрант. После извлечения кишечника
осматривают тяжи Ледда, идущие от слепой кишки через 12-перстную (две верхние ее трети) к забрю-шиниому пространству. Слепая кишка на своем месте обычно отсутствует, а 12-перстная может быть замурована тяжами Ледда в основании брыжейки толстой кишки. 12-перстную кишку необходимо отделить от слепой и поместить в правый фланг живота.
При завороте по вскрытии брюшной полости видна только тонкая кишка, а 12-иерстная, слепая
и восходящий отдел толстой скрыты позади петель, находящихся в завороте. Заворот устраняют путем поворота кишечника против часовой стрелки на два, три или больше оборотов до тех пор, пока не появятся слепая кишка и восходящий отдел толстой. Ишемические изменения после этого (если они не были длительными), как правило, уменьшаются. Затем осторожно, острым и тупым путем, разделяют все тяжи Ледда, после чего слепая кишка должна быть помещена в левый верхний квадрант. 12-перстную кишку освобождают полностью таким образом, чтобы она «свешивалась» прямо вниз по направлению к правому нижнему квадранту.
Если операция производится у новорожденного, то следует обязательно исключить и внутреннюю обструкцию 12-перстной кишки. Для этого в 12-перстную кишку и далее в тощую проводят катетер Фолея (вводя его через рот), надувают баллон и катетер подтягивают обратно в желудок.
Аппендэктомию следует производить всегда, так как слепая кишка после операции по поводу мальротации будет находиться в левом верхнем квадранте и если отросток не удален, то при возникновении острого аппендицита диагностика его может вызвать очень большие трудности. Лучше осуществлять аппендэктомию инвагинационным способом, который исключает необходимость вскрытия просвета кишки, что нежелательно при операции по поводу мальротации, всегда сопровождающейся обширным выделением кишечника.20 В настоящее
