Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Хроническая форма заворота вредней кишки возникает менее часто, чем острая, и проявляется периодическими болями в животе, рвотой с примесью желчи или без нее Нередко отмечается мальабсорбция, приводящая к отставанию в развитии. Серийное контрастное рентгенологическое обследование верхних отделов ЖКТ имеет важное диагностическое значение. Хирургическая коррекция в большинстве случаев приводит к излечению.11-13
Дуоденаїьная непроходимость. Острая обструкция (при мальротации) верхней трети 12-перст-ной кишки вызвана обычно ее аномальной перитонеальной фиксацией, связанной с недостаточным прикреплением неправильно ротированной толстой кишки к задней брюшной стенке. Почти половина больных с этой аномалией имеют соче таимый заворот средней кишки, что і/бусловливает необходимость срочной диагностики. ' Наиболее частый симптом — рвота после кормления. У 2/3 больных рвотные массы окрашены желчью. Меко-ний обычно отходит, как и нормальный стул, но иногда отмечаются запоры. Серийное контрастное рентгенологическое обследование верхних отделов
МАЛЬРОТАЦИЯ 361
Рис. 26-Н. Рентгенограммы новорожденного, у которого отмечались риоти с примесью же7чи. кровь в силе и напряжение живота В turn двойной пузырь, но при внимательном осмотре можно заметим» небольшое количество воздуха ниже (стрелка на боковой рентгенограмме), что говорит о частичной непроходимости и позволяет исключить диагноз іуозсиальшш атрезии. Резко сниженное газона пол некие кишечника очень характерно дли заворота при мальротации.
ЖКТ — основной метол диагностики (рис. 26-13). Хирургическое вмешательство должно быть срочным.
Хроническая частичная дуоденальная непроходимость может возникнуть в тюбом возрасте.' Кс-ли она связана с заворотом, то иногда отмечаются диарея и синдром мальабсорбции. Периодическая рвота, сочетающаяся с болями в животе (или без болей), должна быть показанием для серийного обследования верхних отделов ЖКГ под контролем ЭОПа, что позволяет выявить признаки обструкции.
М езоко, ш ко паркет ал ьные грыжи. Внутренние грыжи возникают как следствие мальротации, когда тонкая кишка в процессе поворота и ретроиери-тонеальной фиксации внедряется в мезоколон.14'15 Данная патология достаточно четко описана, и правильное ее название именно «мезоколикопарие-тальные*> грыжи. Применяемый иногда в подобных случаях термин «парадуоденальная» грыжа неточен.15 При правосторонней грыже тонкая кишка не совершает нормального поворота вокруг верхней брыжеечной артерии, а остается в нравом
верхнем квадранте и оказывается заключенной справа позади мезоколон. при этом правая половина толстой кишки ротируется и фиксируется рет-роперитонеально на любом участке — от правого верхнего квадранта до своего обычного местоположения в правом нижнем квадранте (рис. 26-14). Левая мезоколикопариетальная грыжа возникает в том случае, когда тонкая кишка ротируется влево и внедряется в мезоколон между нижней брыжеечной веной и забрюшинным пространством. Гол-стая же кишка продолжает ротацию до нормального положения, заключая тонкую в мешок мезоколон, при этом нижняя мезентериальная вена образует довольно узкую шейку мешка (рис. 26-14). Неопределенные боли в животе и хроническая рвота — наиболее частые симптомы данной патологии. При серийном рентгенологическом обследовании верхних отделов ЖКТ с контрастным веществом обнаруживают находящуюся в кармане (мешке) тонкую кишку.
Рентгенологическая диагностики. Анамнез и данные физикального обследования позволяют лишь заподозрить мальротацию и запорот. Уста но-
362 МАЛЬРОТАЦИЯ
Рис. 26-12. На ирригограмме видно неправильное положение слепой кишки (с і рем ка), что должно вызывать подозрение на мальротацию с возможными тяжами Ледда или заворотом. Если при осмотре не обнаружены признаки острого заворота с ишемией кишечника, то следует произвести исследование пассажа контрастного вещества но верхним отделам желудочно-кишечного тракта.
Рис. 26'13. Ребенок одной недели жизни. V которого начались рвоты с примесью желчи. Мрригографии показала расположение слепой кншкн в правом верхнем квадранте живота, а исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта — штопорообразную конфигурацию (стрелка) дуоденоеюнального отдела с частичной обструкцией. Эти симптомы характерны для мальротнции с дуоленальными тяжами.
вить же окончательный диагноз можно только при рентгенологическом обследовании под контролем ЭОПа. Диагностические возможности (в отношении мальротации) УЗИ и компьютерной томографии пока еще исследуются.17 На ирригограммах картина обычно яркая и несложная тля интерпретации (см. рис. 26-12)—определяется неправильно расположенная слепая кишка. Однако, хотя ир-ригография и может вызвать подозрение на мальротацию. но она не позволяет выявить заворот. Кроме того, при относительно нормально ротированной толстой кишке у ребенка могут быть тяжи Ледда и тогда ирригограммы порой оцениваются неправильно, что ведет к диагностическим ошибкам.
Серийное исследование верхних отделов ЖКТ позволяет окончательно поставить диагноз, выявляя характерную штопорообразную реформацию 12-перстной кишки (см. рис. 26-13). Другой характерный симптом — расположение как 12-перст-ной, так и тощей кишки в правом верхнем квад-
