Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
10- -II 44 42
12 із 42 41
14 15 42 39
16 17 41 37
18- -19 40 36
Пгющадь ожога
Рис. 2-2. Влияние различных заболеваний на скорость основного обмена.
зирующаяся на положении о том, что количество кислорода, поглощаемого при прохождении через легкие, равняется его количеству, которое расходуется в метаболических процессах. Этот основной принцип равенства Fick помогает понять, почему кислородное потребление является важным показателем метаболизма, даже у пациентов с нарушением функции легких. Энергия, высвобождаемая в результате оксигенации различных пищевых компонентов, определяется прямыми измерениями. Скорость метаболизма, выражаемая в см' кислорода в мин, может быть переведена в калории в час или в сутки, если пищевые субстраты известны. В практических целях принято считать, что 5 килокалорий энергии соответствуют литру потребленного кислорода. При подобных расчетах скорость метаболизма оказывается несколько выше истинной, но полученные таким образом цифры намного более точны, чем показатели, определяемые по диаграммам или таблицам- При использовании метода непрямой калориметрии у грудных детей со спонтанным дыханием отмечаются более широкие колебания энергетических затрат у пациентов с той же МТ и гестационным возрастом, чем при применении номограмм и таблиц, которые
36 ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
обычно дают заниженные по меньшей мере до 70% показатели.3"
Рсспирометрия — довольно простой метол, применяемый у неинтубиропанных пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании. Однако многие тяжелые больные, как правило, интубированы и находятся на ИВЛ, что затрудняет использование респирометрии. Для непрямой калориметрии апробирован миниатюрный прибор, который помещается между респиратором, циклированным по давлению, и эндотрахеальной трубкой, что значительно упрощает измерение потребления кислорода и продукции углекислоты у детей, находящихся на ИВЛ.зГ
Потребление кислорода может быть определено следующими способами: (1) измерение прямых изменений объема в спирометрической системе с абсорбером углекислоты; (2) измерение объема и состава выдыхаемого газа при известном составе и объеме вдыхаемого и (3) измерение содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, а также сердечного выброса, с расчетом затем на основании равенства Pick потребления кислорода периферическими тканями. Последний метод требует катетеризации легочной артерии, однако применение его стало более реальным практически, благодаря добавлению миниатюрных ок-симетров к небольшим катетерам Swan-Ganz.” Анализ сметанного выдыхаемого газа — простейший метод у обычных больных, но мало приемлемый у пациентов, находящихся на вспомогательной или искусственной вентиляции, из-за небольших во время ресиирагорного цикла изменений вдыхаемого объема и концентрации кислорода. Прямая объемная спирометрия, лучший способ измерения потребления кислорода, может быть использована для одновременного определения продукции углекислоты с помощью капнометра. По данным V02 и продукции углекислоты можно вычислить дыхательный эквивалент и калорические расходы, используя уравнение Weir.
Вышеупомянутые методы используются для оценки состояния питания больного во время операции, травмы или тяжелых заболеваний. Применяемое с этой целью тщательное клиническое обследование порой не менее точно, чем более сложные и дорогостоящие лабораторные и антропометрические измерения.34 Определение клеточной массы тела показало, что нарушения питания не могут быть достоверно выявлены на основании соотношения рост:МТ, кожной складки, окружности плеча, силы руки, концентрации альбумина, уровня общего белка.35 Лишь измерение непосредственных показателей скорости метаболизма — лучший метод контроля за состоянием питания у тяжело больных пациентов.
Таким образом, измерение и опенка скорости метаболических процессов занимают важное место в лечении критически больных пациентов. Как минимум необходимо ежедневно определять суточный энергетический баланс, а также скорость метаболизма и совокупный калорийный баланс. У взрослых пациентов с острыми заболеваниями
при дефиците, превышающем 10 000 калорий, намного более высок риск летальных исходов, чем у больных с положительным калорийным балансом.36 Подобные исследования должны быть проведены у детей, в том числе грудных
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Человек, который до хирургического вмешательства или травмы был здоров, может безболезненно выдержать 5—7 дней без энергетических поставок извне при условии, что затем будет начато адекватное питание. Однако сохранить массу тела не так уж трудно. Более важно избежать осложнений, обычно сопровождающих у критически больных детей тяжелые нарушения питания, на предотвращение которых и должно быть направлено лечебное питание Характер его зависит от формы и выраженности стресса. Вряд ли стоит доказывать, что с точки зрения физиологичности, эффективности, усвоения, а также стоимости лечения энтеральное питание должно быть всегда предпочтительным и стоять на первом месте среди методов питания у больных с нормальной функцией ЖКТ. Если же пациент не может усваивать энтеральное питание, показано полное парентеральное питание (ТПП).
