Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Оперативное лечение. Наркоз зндотрахеальный с применением фторотана и мышечных релаксантов. Функция жизненно важных органов контролируется с помощью Допплеровского мониторинга АД и ЭКГ, а также прекардиального или эзофаге-ального стетоскопа. Гипотермии можно избежать, применяя согревающие лампы, подогреваемый матрац и специальное операционное белье. Даже если все эти меры применяются, необходимо измерять температуру тела с помощью ректального зонда и телетермометра.
Правосторонний верхний поперечный разрез обеспечивает прекрасный доступ ко всему желудочно-кишечному тракту. Диагноз дуоденальной атрезии подтверждается после разделения большой! сальника, «вхождения» в полость малого сальника и ревизии 12-перстной кишки до места обструкции. В большинстве случаев для облегчения наложения анастомоза восходящий отдел
толстой кишки следует отвести медиально, а проксимальный и дистальный отделы 12-перстной кишки хороню мобилизовать. Я предпочитаю однорядный дуоденодуодсноанастомоз бок-в-бо к (рис. 25-9), однако при большом диастазе между атрезирован-ными сегментами показан дуоденоеюноанастомоз, который за последние 10 лет мы накладывали лишь у 4 из 32 больных.
После вскрытия проксимального сегмента необходима тщательная ревизия, как визуальная, так и с помощью зонда, для того, чтобы исключить провисающую мембрану. К сожалению, бывают случаи наложения анастомоза дистальнеє такой перегородки, что требует повторной операции. Альтернативой традиционному дуоденолуодено-анастомозу бок-в-бок является ромбовидный тин этот соустья,37 который, по мнению некоторых хирургов, позволяет рано начинать энтеральное питание и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.3* Проведения за зону анастомоза зонда (для питания) 39 следует избегать, предпочитая кратковременное парентеральное питание через периферическую вену до тех пор, пока анастомоз не начнет функционировать, что обычно происходит приблизительно на 4—7-й день после операции.*
При тонкокишечной атрезии необходимо ревизовать дистальные отделы кишечника для исключения множественных пороков. Это лучше всего делать, вводя в просвет кишки сразу ниже атрезии физиологический раствор или вазелиновое масло и осторожно «выдаивая» содержимое в дистальном направлении. Важно убедиться в том, что и толстая кишка не изменена, ибо атрезия может быть множественной и отмечаться на протяжении как тонкой, так и толстой кишки.17
Мы вполне удовлетворены результатами радикального лечения тех случаев кишечной атрезии, когда отсутствуют нарушения кровообращения, перитонит и мекоииевый илсус. Что же касается современных представлений о выборе вида кишеч-
Рис. 25-9. Этапы формировании дуоденодуоденоанастомоза. (А). Мобилизация проксимаїьного и дистального сегментов по Кохсру и их сопоставление.
B, Наложены сближающие шны таким образом, чтобы ширина анастомоза была 1.5—2.0 см. после чего сегменты вскрыты.
C, Завершен однорядный анастомоз бок-в-бок вворачивающими швами шелком 5-0.
352 АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА
-л 12. 40
ных анастомозов, то последние 20 лет несомненное предпочтение отдается первичному анастомозу конец-в-конец, который даст лучшие результаты по сравнению с широко применявшимся раньше анастомозом бок-в-бок.
Возникающая порой длительная функциональная непроходимость зоны анастомоза может быть предотвращена с помощью резекции (перед наложением анастомоза) резко расширенного участка кишки (обычно это 15—20 см) и создания анастомоза конец-в конец с косым срезом (дистального отдела) или других видов анастомоза, предусматривающих уменьшение размеров проксимального сегмента.40 «Косое» соустье конец-в-конец исключает развитие синдрома слепой петли, часто возникающего при анастомозе бок-в-бок. Расширенную часть проксимального атрезированного сегмента необходимо резецировать всегда, в то время как дистальный сегмент должен быть максимально сохранен, ибо именно терминальный отдел подвздошной кишки играет наиболее важную роль в процессе всасывания жирорастворимых витаминов и в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот Чтобы сгенки анастомозируемых сегментов были хорошо сопоставлены, косой срез следует делать под углом 45° по отношению к противобры-жсечному краю кишки с последующим продлением разреза на необходимую длину. Анастомоз накладывают одним рядом инвертированных (вворачивающих) отдельных швов через все слои проксимального и дистального сегментов кардиоваскулярным шелком 5-0 (рис. 25-10). Использование таких инвертированных швов позволяет сопоставить серозные поверхности без опасности сужения просвета анастомоза.
При атрезии дистальной части 12-перстіинї или проксимального отдела тощей кишки наложение анастомоза представляет сложности из-за значительной гипертрофии и дилатации кишки которую, однако, нельзя резецировать. Искусственное сужение приводящего сегмента тощей или 12-перстной кишки с помощью специальных аппаратов 4 или путем интесгинопликации (создание складок кишки) 41 позволяет уменьшить диаметр просвета атрезированного отдела и способствует более быстрому восстановлению перистальтики
