Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Отсутствие мекоиия подтверждает диагноз кишечной непроходимости, однако у 30% пациентов с дуоденальной атрезией и у 20% с тонкокишечной локализацией порока отмечается отхождение нормального мекония в течение непродолжительного времени после рождения. Желтушность кожи
348 АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА
Рис. 25-5. А, УЗИ ни 35-й неделе беременности у женшнны с многоводием. Видны кистонодобиые образования над и под правым куполом диафрагмы.
В. Рентгенограмма ребенка через час после рождения подтверждает диагноз дуоденальной атрезии, обратного расположения внутренних органов и диафрагмальной грыжи (через щель Ііогдалека).
АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИК/
определяется почти у 40% детей с атрезией проксимальных отделов кишечника и у 20% — с непроходимостью более дистальной. Желтуха объясняется подъемом уровня непрямого билирубина, что связано с наличием в кишечной слизистой новорожденных В-глюкуронидазы. У детей с кишечной непроходимостью этот энзим освобождает связанный билирубин и увеличивает его внутрипече-ночную рециркуляцию.
Для подтверждения диагноза и уточнения уровня непроходимости производят рентгенограммы в прямой проекции (в горизонтальном и вертикальном положении) и в боковой. Наличие двух газовых пузырей с уровнями жидкости (симптом двойного пузыря — double bubble) подтверждает диагноз дуоденальной обструкции, однако не обязательно атрезии. У детей с дуоденальным стенозом иногда отмечается небольшое количество газа дистальнеє 12-перс гной кишки, при этом характерные признаки непроходимости проксимальных отделов могут отсутствовать. Введение в таких случаях 50 мл воздуха в желудок через назогастральный зонд с последующей повторной рентгенографией в положении лежа на животе достоверно подтверждает наличие непроходимости. Следует избегать обследования с барием. Однако при остро возникшей непроходимости у маленьких детей, даже нескольких дней жизни, исследование с глотком бария может оказать ценную помощь в диагностике обструкции. Такие признаки, как клюво- или Z-образная конфигурация проксимальных отделов тощей кишки или заполнение их в виде спирали, очень характерны для мальротаиин или заворота средней кишки. В таких случаях показана срочная операция.
При атрезии проксимальных отделов тощей кишки на рентгенограммах видно небольшое количество уровней жидкости с газовыми пузырями и отсутствие газа в нижних отделах живота (рис. 25-6). Чем ниже атрезия, тем больше уровней жидкости на рентгенограммах. Иногда наиболее расширенный сегмент кишки не виден на обзорной рентгенограмме, поскольку заполнен жидким содержимым (рис. 25-7). В таких случаях .может быть допущена ошибка в установлении уровня и характера непроходимости. Имитировать атре-зию подвздошной или толстой кишки могут болезнь Гиршпрунга, синдром мекониевой пробки и мекониальная непроходимость. В большинстве случаев дифференциальный диагноз с перечисленными видами патологии может быть проведен с помощью ирригографии с барием (рис. 25-8). Диаметр толстой кишки позволяет уточнить уровень атрезии. При дуоденальной локализации порока толстая кишка имеет нормальный диаметр, при атрезии дистальных отделов подвздошной кишки — сужена (микроколон).36 Особенно резкое сужение толстой кишки отмечается у детей с мекониальной непроходимостью.
Лечение. Предоперационная подготовка. Все принципы неонатальной интенсивной терапии применимы и к предоперационной подготовке детей с кишечной атрезией. Особое внимание» одна-
Рис. 25-6. Атрсзии ііо,ін:і юшной кишки. Приводящий отд ланинидію расширен. Рентгенограммы в горизонтальном вертикальном (В) положении.
ко, следует обратить на: (1) согревание (не ¦ дить ребенка!) во время транспортировки, з< крови для анализов и рентгенологического о дования; (2) декомпрессию желудка назогаст ным зондом (соответствующего диаметра) предотвращения аспирации; (3) постановку тера в вену и коррекцию потерей жидкости, а
350 АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА
Рис. 25-7. Мррнгогрнфин с барием при запороте и атрезни подвздошной кишки. Толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишкн сужены (А). Дистальная часть кишечника смешена кзади проксимальным отделом подвздошной кишки, заполненным жидкостью и находящимся в завороте (В).
Рис. 25 8. Атрезия ободочной кишки. Ирригограмма с барием. Диспыьиый отдел толстой кишки удлинен, проксимальный расширен и заполнен воздухом.
АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА 351
же электролитных нарушений. Очень важно правильно определить и восполнить потери, связанные с секвестрацией жидкости в третьем пространстве (кишечник). Отделяемое по зонду желудочное содержимое должно быть восполнено внутривенным введением (1:1) раствора Рингер-лактата или физиологического раствора. Дети, которые ко времени поступления уже имели большие потери и в результате дегидратированы, должны получать жидкость из расчета объема, равного 1% массы тела в час до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные диурез и осмолярность мочи. В назначении до операции антибиотиков нет необходимости, за исключением тех случаев, когда подозревается сепсис, а также если есть очевидные признаки пневмонии или перитонита. Дети с перитонитом требуют дополнительных жидкостных объемов и антибиотиков. В таких ситуациях целесообразно применение ампициллина 100 мг/кг/еут и гсита-мицина 5 мг/кг/сут. Как правило, определяют группу крови больного, однако интраоперационная трансфузия обычно не требуется.
