Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Масса тела. МТ — один из наиболее простых и важных показателей. Потеря се, часто отражающая использование белка организма (т. е. ткани мышц или органов) в качестве субстрата для метаболизма, может происходить очень быстро в послеоперационном периоде, если поступление калорий существенно ограничено. Измеряемая масса тела больного должна сопоставляться с обычной для него МТ, се динамикой в последнее время и с идеальной МТ для данного роста.
Кожная складка плеча. Измерение кожной складки в области трехглавой мышцы плеча — хороший показатель запасов жира (калорий) в организме, так как около 50% жировой ткани локализуется в подкожной клетчатке.
Окружность плеча (мышечная). Этот показатель отражает соответствие калорических запасов и мышечной массы. Окружность плеча измеряется в средней трети. Часть подлежащей жировой ткани (кожная складка) вычитается по стандартной формуле. При этом измеряется именно мышечная окружность плеча, поскольку толщина кости не берется в расчет. Кроме этого в формуле предусматривается то, что плечо по форме не совершенно круглое, а сжимаемость жирового слоя может быть разная (сжимаемость больше у лиц женского пола и у полных людей).
Висцеральный белок. Энзимы, факторы свертывания, альбумин, глобулины, транспортные белки и клеточные структуры внутренних органов состоят из висцерального (немышечного) белка, дефицит которого неблагоприятно влияет на иммунную реакцию и раневое заживление. Недостаточность сывороточного альбумина и трансферрина отражает нарушение синтеза в печени в результате ограниченного снабжения субстратам. Сывороточный альбумин в связи с большим периодом полураспада (20 дней) не может быть достоверным показателем гипотрофии или белкового дефицита. Намного более чувствительным индикатором белкового статуса является трансферрин (белок, транспортирующий в организме железо), имеющий период полураспада 9 дней, однако его определение более дорогостояще, сложно и не имеет смысла при сепсисе или железо-дефиците. Основным показателем возможности пациента реагировать на инфекцию является общее количество лимфоцитов. Лимфоциты быстро разрушаются, и для образования новых клеток требуется белок. Соответственно абсолютное число лимфоцитов помогает определить состояние белковых резервов.
Белок требуется также для синтеза клеток и медиаторов, участвующих в реакции на различные кожные антигены. Хотя реактивность, определяемая с помощью кожных тестов, отражает лимфо-
ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ 35
цит-опосредованный иммунитет, однако в большей степени она является показателем общего состояния защитных сил, а не только самой лимфоцитарной активности. У больных с острыми и хроническими нарушениями питания диапазон изменений может быть очень велик — от реактивного состояния до анергии. Реактивность может быть восстановлена, благодаря избыточному питанию, а потому различные кожные тесты являются непрямыми показателями состояния питания. Ней-трофильный хемотаксис (или недостаточность его) коррелирует с кожной чувствительностью к упомянутым антигенам, подтверждая, что результаты и других иммунологических тестов могут также быть непрямыми показателями состояния питания больного. 7
Определение азотистого баланса — способ ежедневного контроля потребностей больного в азоте, так же, как и эффективности проводимого питания. Для роста или выздоровления у подростков н взрослых суточный положительный баланс должен составлять 4—6 г, у детей, в том числе грудных — соответственно меньше. Определение суточного баланса бывает несколько затруднено в связи с необходимостью измерения суточного диуреза. Для расчета азотистого баланса должно очень тщательно учитываться количество получаемого как энтерально, так и парентерально, белка.
Скорость метаболизма или энергетические потребности больного в послеоперационном периоде могут быть рассчитаны по номограммам, методом ресиирометрии или непрямой калориметрии. Номограммы обычно позволяют определить основной расход энергии в зависимости от возраста, роста и массы тела, а также энергетические траты, связанные с дополнительными факторами, изменяющими основной расход энергии, такими, как послеоперационный стресс, множественная травма, гипертермия, тяжелая инфекция. В таблице 2-8 и на рисунке 2-2 представлены примеры номограмм, используемых в настоящее время.
Практически во всех прежних исследованиях потребности в питании как здоровых людей, так и больных, рассчитывались на основе вычислений энергетических расходов. Ясно, что получаемые таким образом показатели недостаточно точны. Наиболее распространенный в настоящее время метод, достоверно отражающий метаболические нужды организма, — непрямая калориметрия, ба-
ТДБЛИЦЛ 2-8. Скорость оснокішго пПмгнн у чдорокых детей
Возраст в голах Мальчики Девочки
ккал/ы2/час ккал/м^/час
5л 53
2- -3 52 52
4 5 50 49
6- -7 4 К 46
Я 9 46 43
