Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Значительное расширение показаний к гастростомии вызывает у многих настороженность, поскольку приводит к возникновению новой проблемы — увеличению частоты постгастростомическо-го гастроэзофагеального рефлюкса с соответствующими клиническими проявлениями9' 46 (см. главу 23) Неизбежное при наложении гастростомы смещение желудка книзу может изменять нормальный до этого угол Гиса, что объясняет частичную утрату механизма, направленного на предотвращение патологического ГЭР.97 Возможность развития рефлюкса после гастростомии была продемонстрирована в эксперименте на животных и подтверждена клиническими исследованиями, показавшими высокую частоту ГЭР у пациентов, которые не
О.',_ОА г,
имели его до создания гастростомы. В настоящее время для выявления ГЭР широко используется рН-мониторинг, имеющий важное диагностическое значение. Следует помнить, что полученные при этом показатели не всегда точны и в неко-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА 335
горых клинических ситуациях могут быть ниже истинных, в частности, у детей с задержкой умственного развития с элементами спастики. И хотя гастростомия для питания все еще широко используется у неврологических больных со спастическими проявлениями, однако при этом необходимо проявлять большую осторожность, внимательно и длительно наблюдая ребенка в послеоперационном периоде, даже если pH-исследование до операции не выявило патологического рефлюкса. Высокая частота рефлюкса у неврологических больных заставляет в большинстве случаев, даже у пациентов, не имеющих никаких симптомов и жалоб, проводить до операции тщательное исследование, чтобы исключить диагноз ГЭР, а при его выявлении дополнить гастростомию антирефлюксной операцией.96
Операций Штамма наиболее часто применяется с целью создания гастростомы для питания, как временной, так и постоянной — на длительный период. Данное вмешательство можно производить под местной анестезией с седатацисй, но при использовании общего наркоза операция значительно облегчается. Разрез производят верхнесрединный с разделением левых прямых мышц живота или левосторонний поперечный в верхнем квадранте. В операционную рану выводят дно желудка
в области антрального отдела ближе к большой кривизне. Место для гастростомии должно быть достаточно удаленным от пилоруса, что предотвращает обструкцию выходного отдела желудка головкой катетера. Некоторые хирурги предпочитают вводить трубку ближе к малой кривизне, чтобы избежать нарушения угла Гиса, о чем говорилось выше.0* Однако наиболее часто для гастростомии выбирается участок, расположенный на одной трети расстояния от большой к малой кривизне.
Накладывают два кисетных шва, электроиожом рассекают серозно-мышечный слой, а затем прокалывают слизистую, которую очень важно вскрыть отдельно. Эта предосторожность уменьшает риск повреждения во время гастротомии противоположной стенки желудка. Катетер (с головкой) соответствующего размера вводят в желудок, после чего затягивают первый кисетный шов. Затем, слегка надавливая трубкой вовнутрь, завязывают второй шов, погружая при этом первый. Данный прием позволяет создать вокруг трубки короткий туннель из стенки желудка (рис. 24-9А). Трубку выводят наружу через отдельный прокол брюшной стенки в подреберье таким образом, чтобы не было значите.! ьного натяжения желудка вниз или раздражения края ребер, что может привести к перихоидри-ту. Желудок фиксируют к брюшной стенке двумя
Рис. 24-9. А, Гастростомия по Штамму. С помощью л вой ного кисетного мша создается желудочный туннель. Желудок надежно фиксируют к брюшной стенке.
В. Гастростомия по Джойнуэю. Хирурі ическим путем формируют желудочную «ножку», которая проходит через брюшную стенку в виде постоянного свища.
336 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
или четырьмя швами для предотвращения его от-хождения и интраперитонеального подтекания содержимого. Трубку подшивают к коже, чтобы она в дальнейшем не смещалась. Кормить через гаст-ростому можно через 24—36 час.
В тех случаях, когда предполагается длительное питание через гастростому, некоторые хирурги операцией выбора считают гастростомию по Джей-нуэю (рис. 24-9В). Преимущество этого метода перед другими состоит и возможности периодического введения трубки (только на время кормления) и отсутствии подтекания желудочного содержимого при ее удалении. Кроме того, желудок прочно фиксирован к брюшной стенке, поскольку хирургически сконструированная желудочная трубка идет от его дна через брюшную стенку с выбуханием наружу небольшого сосочка полнослойной желудочной стенки. Но с другой стороны, наличие этого «сосочка» способствует развитию таких серьезных осложнений, как пролапс слизистой желудка с ишемией и кровотечением. К тому же трудно предотвратить подтекание желудочного содержимого, если не ставить постоянный катетер, особенно у маленьких детей. Поэтому данное вмешательство не так популярно в детской хирургии, как операция Штамма, тем более, что в последнее время постоянно предлагаются и внедряются различные улучшенные варианты приспособлений для стом (катетеры, приемники).
