Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
чением и порой поздним началом клинических проявлений.35 Единственным симптомом в течение длительного периода времени может быть рвота без примеси желчи. Иногда первым отклонением, которое обращает на себя внимание врачей, является отставание в физическом развитии и отсутствие прибавки массы тела. У некоторых детей диагноз ставится очень поздно — в возрасте нескольких (до 6) лет.36 А в литературе имеется даже описание случая, когда диагноз был поставлен у пациента на восьмом десятке жизни.” У взрослых больных поздняя и ошибочная диагностика иногда связана с іем, что мембрана может быть и приобретенной, образующейся вторично в результате деформации, обусчовленной рубцеванием язвы при язвенной болезни.
Врожденная мембрана анатомически представляет собой перегородку, расположенную в подслизи-стом слое дистальной части антрального отдела и покрытую слизистой желудочного типа. Чго касается этиологии, то считается, что мембрана чаще всего возникает в результате неполной реканализации передней кишки в эмбриональном периоде. Первыми симптомами являются боли в эпигастрии, рвота после еды и отставание в развитии. Осмотр обычно не помогает в диагностике. Хотя диагноз и может быть установлен при рентгенологическом исследовании (с ЭОПом) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием густого бария (рис. 24-3), но чаще всего мембрана выявляется при гастроскопии.38 Во время операции определить место расположения мембраны помогает проведение за антральный отдел желудка катетера с баллоном на конце, раздувание баллона и осторожное подтягивание катетера назад (рис. 24-4). Этот прием позволяет произвести продольный разрез над местом расположения мембраны, иссечь часть ее, если это необходимо, и ушить поперечно для предотвращения стеноза. Поскольку мембрана состоит из подели чистого и слизистого слон (без мышц), она часто сокращается во время иссечения настолько, что ее очень трудно определить даже при непосредственном осмотре и хорошем доступе. Операция приводит к излечению без каких-либо последствий. И хотя в литературе имеются единичные сообщения об успешной консервативной терапии,34 тем не менее хирургическое лечение остается методом выбора.
Дискинезия антрального отдела желудка
В литературе периодически появляются сообщения о детях с хронической рвотой без примеси желчи, которым сначала ставится диагноз ГЭР или хала-зии, однако в конечном счете у них выявляется дискинезия (нарушение двигательной активности) антрального отдела желудка.40 Возраст этих пациентов обычно до года. При рентгенологическом обследовании с барием у них отмечается задержка опорожнения желудка, воронкообразная конфигурация антрального отдела, отсутствие его перистальтики и ГЭР. Эзофагеальная маномегрия и рН-проба позволяют исключить диагноз первич-
328 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
ного ГЭГ. У большинства этих больных тоста точно эффективным оказывается консервативное лечение, заключающееся в переходе на частые кормлении малыми объемами густой пищи. Однако, по данным литературы, 40% детей все-таки потребовали пилоропластики, принесшей выздоровление. Дискинезия антрального отдела — не такая частая патология, однако о ней не следует забывать при наличии у детей младшего возраста (но не новорожденных) рвот без желчи.
Атрезия привратника
Пилорическая атрезия — достаточно редкая патология и встречается в 1 % среди всех атрезий желудочно-кишечного тракта. У матери при этом, как правило, отмечается многоводно. Клинически данный порок проявляется рвотами без желчи. На рентгенограммах виден заполненный воздухом желудок и отсутствие газа дистальнее антрального отдела. Иногда отмечается наследственный харак-
Рис. 24-4. Через гастротомическое отверстие видна мембрана антрального отдела желудка, канкодированная катетером с баллоном на верхушке. У этого мальчика 2,5 лет отмечались хронические рвоты без иримсси желчи после кормления.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА 329
тер данной патологии — в литературе существует описание 15 больных с пилорической атрезией в 7 семьях.41 Атрезия привратника может также быть компонентом синдрома Herlilz42 — заболевания, передающегося аутосомно-рецессивным путем и проявляющегося пузырчаткой (сливающейся) кожи и дефектом в десмосомной пластинке слизистой желудка. Атрезия отличается от мембраны полным разъединением стенки желудка на уровне привратника. При оперативном вмешательстве предпочтительно иссечение перегородки с поперечной пилоропластикой. Иногда показано наложение гастродуоденоанастомоза. Следует по возможности избегать создания гастроеюноанастомо-за, чтобы уменьшить возможность развития таких осложнений как анастомотическан язва. После операции у детей часто отмечается небольшой диаметр 12-перстной кишки, задержка опорожнения желудка и ГЭР, а соответственно проблемы, связанные с аспирацией. Поэтому рекомендуется во время вмешательства проводить катетер за зону анастомоза, чтобы облегчить питание до тех пор, пока не увеличится 12-псрстная кишка.
Удвоение желудка
Кистозное удвоение желудка в зависимости от локализации может проявляться рвотой как с желчью, так и без желчи. Киста обычно представляет собой продолжение стенки желудка и расположена, как правило, в области большой кривизны, но порой она отделена от желудка и прикрепляется к поджелудочной железе.43 Четыре критерия позволяют отнести образование к кистозному удвоению желудка: (1) внутренняя выстилка эпителием пищеварительного тракта; (2) наличие наружного гладкомышечного слоя; (3) кровоснабжение от желудочных сосудов и (4) связь с желудком (киста является как бы его продолжением).44 Если первые три признака имеются всегда, то четвертым многие клиницисты пренебрегают при постановке диагноза кистозного удвоения желудка.
