Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Метаплазия слизистой, вызванная рефлкжеом (пищевод Барретта), иногда после успешной фундопликации подвергается обратному развитию, однако это может и не произойти.
В одной из работ, освещающей вопросы лечения пищевода Барретта у 4 детей, после успешной фун-чопликации отмечена регрессия, подтвержденная эндоскопически.'31 Аналогичные результаты (восстановление нормальной слизистой, по данным эндоскопии и биопсии) были описаны и у 10 взрослых пациентов.39 В других же исследованиях, в частности у авторов, оперировавших 88 взрослых больных, подобный благоприятный исход не наблюдался.132 Более того, эти ангоры рекомендуют проводить больным с пищеводом Барретта ежегодную эндоскопию для своевременного выявления малигнизации.133
Микрогастрия. ГЭР, связанный с малыми размерами желудка, отмечается в основном у больных с АП и ТПС. Среди наших наблюдений в одном случае микрогастрия была причиной трехкратной безуспешной фундопликации по Талю. Несмотря на проведенные операции, клиническая симптоматика у этого ребенка продолжала нарастать. У пациентов с маленьким желудком, по-видимому, более предпочтительна передняя фундопликация, поскольку в таких случаях желудка «ие хватает» для создания полной манжетки. ГЭР, сочетающийся с АП, обсуждается в главе 22.
Неврологические расстройства. Осложнения и симптомы ГЭР у детей с неврологическими расстройствами бывают такими же, как и у неврологически нормальных пациентов, однако осложнения встречаются намного чаще. Некоторые исследователи утверждают, что нарушения со стороны ЦНС ведут к генерализованным изменениям двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта.50 В ряде работ отмечается, что среди детей, подвергавшихся фундопликации, были исключительно больные с неврологическими расстройствами, причем общее количество наблюдений у этих авторов достаточно большое. К хирургу такие пациенты обычно направлялись в связи с показаниями к гастростомии для питания. Установлено, что гастростома для питания, созданная как эндоскопически чрескожным способом, так и при обычной открытой операции, уменьшает тонус НПС, выпрямляет угол Гиса и тем самым спо-
собствует возникновению ГЭР. Мы уже прошли через тот период, когда у любого неврологического ребенка гастростомия для питания автоматически дополнялась фундопликацией.
У некоторых больных развивался «желудочный дистресс-синдром», который был, по-видимому, вызван задержкой опорожнения желудка. Мы, как и другие хирурги, в настоящее время у неврологических больных, прежде чем наложить гастро-стому для питания, проводим рентгенологическое исследование с барием, 24-часовое измерение pH и часто сцинтиграфию, чтобы определить скорость опорожнения желудка и соответственно решить, каким должен быть объем вмешательства: только гастростомия, гастростомия с фундопликацией или с фундопликацией и пилоропластикой/1 К сожалению, очень трудно бывает предугадать — разовьется рефлюкс или нет у больного, которому Производится только гас трос гоми и.134
Проблема аспирации у неврологических больных не ликвидируется путем фундопликации, поскольку аспирация слюны или проглоченной жидкости может продолжаться в той или иной степени даже при отсутствии (по данным обследования) рефлюкса.135 При измерении pH в пищеводе у 32 детей с неврологической патологией, которым были поставлены показания к гастростомии, у 23 (72%) выявлен выраженный ГЭР. Из этих больных 22 пациентам произведена фундопликация и наложена гастростома для питания. У одного ребенка с диагностированным при обследовании рефлюксом антирефлюксная операция не была сделана, в результате развилось тяжелое осложнение в виде постгастростомического рефлюкса. Из
9 пациентов, не имевших по данным обследования рефлюкса, у 6 он развился после операции, что было подтверждено измерением pH. Таким образом, у неврологических больных, которым показана гастростомия, необходимо дополнять это вмешательство антирефлюксной операцией.
По данным других авторов, у всех 57 неврологических больных (половина общего числа пациентов за 4-летний период, которым была произведена фундопликация) до операции наблюдалась рвота. Большинство детей отставали в физическом развитии или имели рецидивирующую пневмонию. Реже отмечались эзофагит, грыжа пищеводного отверстния диафрагмы, эпизоды апноэ или стриктура пищевода. Стандартное консервативное лечение ГЭР проводилось у 46 из 57 пациентов, однако эффекта не было, что достаточно характерно для неврологических больных. Постоянная гастростома наложена 50 больным из 57. Четверым пациентам была сделана фундопликация по Ниссену, однако без достаточного эффекта, что потребовало в двух из этих случаев повторной антирефлюксной операции (с хорошими окончательными результатами— клинические проявления исчезли). Авторы данного исследования рекомендуют дополнять га-стростомию для питания фундопликацией по Ниссену.136
Обследование 90 неврологических больных, у которых фундопликация по Ниссену сопровожда-
318 ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС
лась гастростомией, показало, что осложнений при этом было не больше, чем после операции Ниссена у неврологически здоровых детей.137 Другие же исследователи утверждают, что у неврологических пациентов осложнения развиваются в два раза чаще и в 4 раза чаще требуются повторные операции.138 Хотя последние авторы и говорят о значительно более высоком проценте послеоперационных осложнений в данной группе больных, тем не менее они считают, что не следует у этих пациентов воздерживаться от фундопликации. По нашим данным, основанным на лечении 150 детей с тяжелым отставанием в умственном развитии, после фундопликации по Талю только в двух случаях рвоты были столь выраженными, что потребовалась повторная операция (уже по Ниссену) С удовлетворительными окончательными результатами (оба ребенка имели постоянную гастростому). Среди 116 пациентов, оперированных по Та-
