Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Таким образом, наша диагностическая тактика при подозрении на ГЭР предполагает прежде всего эзофагографию с барием, которая проводится рентгенологами, придерживающимися принципов изложенных в работе Darling и McCauley.59 Нели анамнестически проявления ГЭР слабо выражень1 и рентгенологически рефлюкс не выявлен, этим обследованием мы ограничиваемся. Если же клинически ГЭР был значительным, то, независимо от того, подтвержден он рентгенологически или нет, мы в большинстве случаев проводим далее суточ-
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 307
ное измерение pH с целью количественной оценки рефлкжеа. Этот тест имеет особо важное значение в тех случаях, когда имевшиеся симптомы ГЭР сохраняются и после его лечения (консервативного или хирургического). Наличие в такой ситуации нормальных показателей pH говорит о том, что, по-видимому, не рефлюкс был причиной клинической симптоматики. Обязательно также обследование (с барием) желудка (скорости его опорожнения) и 12-перстной кишки.
Даже при установленном диагнозе рефлкжеа имеющиеся у больного клинические симптомы могут быть проявлением совсем иной патологии. Об этом особенно важно помнить при обследовании детей с астмой или апноэ, когда предполагается, что причиной данных респираторных расстройств является рефлюкс.
выбор метода лечения при гастроэзофагеальном рефлюксе. Позиционная терапия* Как консервативный, гак и хирургический метод лечения ГЭР развивались в процессе наблюдения за естественным течением заболевания. К факторам, которые уменьшают проявления рефлюкса, относятся вертикальное положение больного, снижение объема и увеличение густоты содержимого желудка, изменение образа жизни, включая выбор определенных видов пищи. Все эти составляющие позволяют сделать симптомы ГЭР менее выраженными, а порой даже приводят к их исчезновению. Основой консервативного лечения, безусловно, является позиционная терапия.
Данные измерения pH показывают, что у больных с респираторными проявлениями рефлюкса он чаще всего возникает, когда ребенок лежит в кровати в горизонтальном положении на спине или животе.76 С началом активного применения позиционной терапии стало ясно, что возвышенное положение (под углом в 60v), поддерживаемое круглосуточно, у 65% больных отчетливо уменьшает симптомы рефлюкса в любом состоянии (при пробуждении, во время сна, во время еды). Наибольшим антирефлюксным эффектом обладает положение лицом вниз с приподнятой на 30° верхней частью туловища. ’ Кроме того, такое положение значительно уменьшает и беспокойство ребенка.88
Манометрическая оценка состояния НПС показала, что позиционная терапия никоим образом не влияет на протяженность HI 1C. Следовательно, ее эффект связан, по-видимому, с гравитационным фактором. Подтверждается это и тем, что когда позиционная терапия прекращается, рефлюкс возникает с прежней интенсивностью.
Клиническое улучшение при проведении позиционной терапии наступает довольно быстро. Поэтому некоторые исследователи считают, что если имеющиеся симптомы не исчезают в течение 2 недель от начала лечения, то продолжать позиционную терапию не имеет особого смысла.89
Во время проведения позиционной терапии рекомендуется, не ограничиваясь клинической оценкой, измерять также pH для тот, чтобы быстро установить — эффективно лечение или нет и соответственно выделить больных, нуждающихся в хирурги-
ческом вмешательстве, и тех, кто хорошо поддается консервативному лечению.90 Одна из проблем, связанных с позиционной терапией, состоит в том, что если уж она начата и эффективна, то должна продолжаться неопределенно долго. Однако если примерно до 6 мес жизни дети спят на специальном «антирефлюксном» щите или стульчике достаточно спокойно, то по мере роста и взросления такое положение начинает их раздражать. Попытки найти компромисс, приподнимая головной конец обычной кроватки на 15 см, достаточно бессмысленны, поскольку гравитационный эффект при таком небольшом наклоне мал или вообще отсутствует. Кроме того, во время сна в обычной кроватке, даже с приподнятым головным концом, беспокойные детишки в поисках наиболее удобного положения часто поворачиваются, оказываясь в результате лежащими вообще поперек кроватки.
Возникновению рефлюкса, безусловно, способствует повышение интрагастрального давления, а потому еще один важный компонент консервативной терапии ГЭР — употребление густой пищи небольшими порциями, что в некоторой степени уменьшает рефлюкс. Однако это порой не очень полезно для больного и не всегда ему помогает.90 Кроме того, трудно регулировать («точно настроить») эту терапию, подбирая именно ту по густоте пищу, которая необходима данному больному, ибо никем не проводил ось сравнительное изучение показателей pH у детей, питавшихся густой и обычной пищей. Кроме того, один из нежелательных отрицательных побочных эффектов питания густой нищей, особенно когда в качестве «загущающего» агента используется рис, состоит в том, что иногда при таком питании развивается ожирение, причем достаточно тяжелое.
Позиционная терапия в сочетании с употреблением густой пищи может дать возможность ребенку «перерасти» рефлюкс.85 В ряде работ, основанных, правда, на небольшом материале, отмечается, что у 90% детей симптомы при таком лечении исчезали к 12—15 месяцам жизни. Поэтому сторонники данного метода рекомендуют не предпринимать попыток хирургического лечения раньше 15 месяцев.91 Они считают также, что добавлять к проводимой терапии (с целью усиления ее эффекта) лекарственные препараты опасно.
